莫名发热淋巴肿，竟是猫咪惹的祸
文/孟庆义（医院急诊科主任医师）
“上帝创造出猫，是为了让人类体会到爱抚老虎的乐趣。”
——维克多?雨果
病例1：
不明原因发热，腋下淋巴结肿大24岁女性患者，9天前无明显诱因出现发热，体温最高为40.1℃，并伴乏力纳差等症状；医院就诊时发现右腋下淋巴结肿大，诊断为“腋下淋巴结炎”，给予青霉素和头孢霉素等抗菌药物治疗无明显效果，遂来就诊。平素体健，无特殊病史。体检右腋下可触及一肿大淋巴结，约2×3×5cm，椭圆形、边界清、表面光滑，质中，不活动，有明显触痛；局部皮肤也无红肿、破溃及皮温升高；其余心肺和腹部体格检查均无明显阳性发现。初步诊断为：发热原因待查，右腋下淋巴结炎。
根据患者短期高热、右腋下淋巴结肿大、普通抗生素疗效不明显等特点，且病情相对稳定，采取的诊断策略为：①观察热型，停药排除药物热；②排除结核等常见感染性疾病，因不明原因发热的病因诊断中，结核在感染性疾病中占重要位置；③排查自身免疫性疾病，如成人斯蒂尔病等自身免疫性疾病可引起高热、淋巴结肿大，且抗生素治疗无效。
患者入院后，首先停用所有药物，观察体温变化；测体温为驰张热型，温度在38.2～41.5℃之间波动。实验室检查：PPD试验呈强阳性，结明试验3项均阴性；抗核抗体和抗双链DNA均阴性；冷凝集试验和肥达氏试验阴性。血清IgGmg/dl，C反应蛋白4.13mg/dl，类风湿因子＜20U/L；血尿便常规及血沉均正常。右腋窝B超检查示多发性肿大淋巴结，良性可能性大。
首轮实验室检查未能明确病因学诊断方向，上级医生会诊后认为，根据病理优先的疑难病诊断原则，取淋巴结进行病理检查成为目前临床诊断的最优策略。3天后右侧腋窝淋巴结病理活检结果回报为坏死性肉芽肿炎，猫抓病。此时经治医生再针对性询问病史，患者自述发病前3个月来，与多只猫频繁接触。遂给予罗红霉素和复方新诺明，每日2次口服；用药后次日体温即降至正常，继续用药治疗1周后痊愈出院；最后诊断为猫抓病。
病例2：
疑似鼻咽癌伴右颈部淋巴结转移28岁男性患者，自述约4周前发现右颈部有一花生米大小肿块，无红肿，轻压痛，无发热，一直未予治疗，但该肿块呈渐进性增大，遂来就诊。体检显示该肿块约3×3×2cm；颈部B超示右颈部多发性淋巴结肿大；电子鼻咽镜见鼻咽顶壁近右侧咽隐窝处黏膜微隆起，表面尚光滑。初步诊断：疑似鼻咽癌伴右颈部淋巴结转移。
该患者的实验室检查显示三大常规、肝肾功能、癌胚抗原和血沉均正常。鼻咽部磁共振显像提示鼻咽部黏膜稍增厚，增强未见强化；PET-CT显示右腮腺区占位性病变，疑似恶性肿瘤伴右颈部多发淋巴结转移；腮腺磁共振显像显示右颈部多发性淋巴结肿大，增强扫描明显强化，大者位于右侧腮腺下缘，双侧腮腺信号均匀，形态未见明显异常。
随后行右颈部淋巴结活检，术中见淋巴结表面不光滑，呈融合状；并在鼻内镜下取鼻咽顶壁黏膜微隆起处组织2块，送病理检查。病理报告显示，鼻咽部组织示黏膜慢性炎症；右颈部肿块为伴有充血和炎症反应的淋巴结组织，部分区域可见以中性粒细胞渗出为主的化脓性炎症，及以增生上皮样组织细胞为主的肉芽性病变，考虑猫抓病。
再度追问病史，患者家中常年养猫，并于发病前数周被猫咬伤右手食指，未接受任何治疗。最后诊断为猫抓病，给予红霉素口服治疗，1周后颈部淋巴结明显缩小；继续口服红霉素1个月后，右颈部肿大淋巴结完全消失。
汉赛巴通体，猫抓病的元凶猫抓病是由汉赛巴通体导致的一种儿童和青年人的急性感染，是一种良性、自限性的动物性传染病；常通过猫抓或咬伤由猫传播到人，偶尔狗、兔和猴抓咬造成的伤口也可引起猫抓病。
汉赛巴通体存在于猫的口咽部，多方证据已把猫抓病和猫的抓伤、咬伤或人与猫密切接触直接联系起来，特别是幼猫和有跳蚤的猫，因此猫抓病也可由跳蚤叮咬引起。有研究表明，约90%以上的患者与猫或狗有接触史，75%的病例有被猫或狗抓伤或咬伤史。
汉赛巴通体进入人体后，主要寄生在血细胞及血管内皮细胞内，有的可存在于红细胞内或表面，可通过淋巴系统或血源播散，引起全身多器官损害。其致病机制目前尚不清楚，可能与汉赛巴通体随猫蚤的粪便侵入人体破损的皮肤，继而感染淋巴结；或汉赛巴通体的某些成分使机体产生迟发性变态反应有关。当人体免疫功能正常时，病理反应是肉芽肿样和化脓；而在人体免疫功能低下时，病理反应则是血管增生。
感染早期电镜检查可见血管壁及巨噬细胞内有多形性革兰阴性的病原体，呈单个小体或成链状排列或聚集成簇，提示病原体具有亲和血管内皮细胞的特点。通过取患者淋巴结活检，在病变的淋巴结内可见副皮质区及滤泡间出现星状坏死性肉芽肿。后期形成多灶性小脓肿，然后化脓融合成较大脓肿，脓肿边缘可见上皮样细胞，偶见多核巨细胞。淋巴结被膜增厚，经数星期至数月后，病变淋巴结内有成纤维细胞增生，逐渐形成瘢痕。在病程1～4周内取病变组织应用Warthin-Starry银浸染色法可检出病原体。
缺乏特异性的临床表现由于猫抓病发病早期缺乏特异性表现，早期诊断十分困难；且该病潜伏期通常为10～30天，个别病例可以延长至几个月乃至1～2年，容易漏诊或误诊。故在临床上遇有不明原因发热患者应仔细询问病史，是否有接触猫咪，进而想到本病的可能。
患者一般自抓伤至3～10天出现皮疹，大约2周出现局部淋巴结肿。约50%病例出现发热，常在39℃以下，约9%病例可出现高热。同时患者常有乏力、食欲缺乏、呕吐、咳嗽、头痛、体重减轻及咽喉痛等流感样症状。
皮疹多为可见斑丘疹、结节性红斑、疱疹、瘀斑、荨麻疹、环形红斑及脓疱疹等，多见于手足、前臂、小腿及颜面等处，一般持续约1～3周，个别可在1～2个月后才愈合。
局部淋巴结肿大多见于头、颈部淋巴结，其次为腋下和腹股沟淋巴结，耳前、耳后、颌下、锁骨上淋巴结亦可受累。大小约1～8cm，多有疼痛，中等硬度，有10%～25%化脓。常呈自限性，但可持续2个月，个别病例直至半年以上才消肿。
此外，有约2%病例出现中枢神经系统受累症状，表现为脑炎、脑膜炎、脊神经根炎、视神经网膜炎、多发性神经炎或截瘫性脊髓炎等。有免疫缺陷基础病者，病情往往较重。
淋巴结活检，确诊金标准淋巴结肿大是猫抓病的标志，主要发生在抓咬伤区域，肿大的淋巴结主要为单侧，但可蔓延。肿大淋巴结一般在2～4周自行消退，少数拖延至更长。通过淋巴结活检，可诊断猫抓病。猫抓病性淋巴结炎需要与其他疾病所致的淋巴结肿大相鉴别。
猫抓病的确诊需满足以下4条中的3条：①存在与猫等家畜密切接触，或被抓咬伤史；②排除结核、淋巴瘤、性病、淋巴结炎等其他原因引起的淋巴结肿大；③活检淋巴结存在坏死性肉芽肿性等特征性病变，用Warthin-Starry银染色方法可发现汉赛巴通体；④间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验或PCR技术等特异性检测呈阳性。
找到病因，治疗不难猫抓病治疗以对症疗法为主。淋巴结化脓时可穿刺吸脓以减轻症状，必要时2～3天后重复进行，不宜切开引流。淋巴结肿大1年以上未见缩小者可考虑进行手术摘除。
汉赛巴通体在体外对抗生素高度敏感，但仅氨基糖苷类对汉赛巴通体有杀灭作用。对重症病例如高热者、伴发脑炎者及免疫缺陷者宜，采用多西环素、环丙沙星、利福平或红霉素与氨基糖苷类的联合治疗，疗程为一周或更长。
原文刊登于《医师在线》第期
责编：刘晓梅
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