颅骨修补术后罕见并发症急性致命性脑肿胀
目前，颅骨修补的患者越来越多且并发症发生率高，其并发症主要包括局部伤口感染（9-13%）、骨质吸收（39%见于儿童）以及硬膜外血肿（7.4%）。然而，被报道的颅骨修补术后的死亡率是很低的，而且大部分死亡的患者也是由于感染或其他原因。
最近，以色列Haifa市Rambam医学中心神经外科的GillE.Sviri报道了从年1月到年8月的4例脑外伤去骨瓣减压后行颅骨修补术的患者，4名患者术前均有明显的减压窗凹陷，术中均放置密闭的负压皮下吸引装置，修补手术及麻醉均顺利，但4名患者术后都出现双侧瞳孔散大，CT提示急性大面积脑肿胀，尽管迅速做了去骨瓣减压，但最终仍死亡。该报道发表在年11月份的《JournalofNeurosurgery》，下面分别介绍这4个病例：
病例1
患者男性，22岁，车祸伤入院，入院时GCS评分5分，右侧瞳孔散大，对光反射消失，头颅CT平扫提示右侧额叶挫裂伤、硬膜下血肿及凹陷性骨折。予急诊行去骨瓣减压+血肿清除术，术后患者昏迷2个月。伤后第9个月，患者遗留中度认知障碍、左侧轻偏瘫且生活不能完全自理。予行自体骨（保存于负72℃）颅骨修补术，手术顺利，耗时95分钟，术中放置密闭的负压皮下引流装置，且在手术结束时打开装置。然而，病人麻醉未醒、未恢复自主呼吸。术后第15分钟，患者出现双侧瞳孔散大、对光反射消失，行CT提示弥漫性脑肿胀，对侧明显，CTA提示同侧大脑血流减慢。立即行对侧去骨瓣减压，术中发现患者脑组织严重肿胀但未见出血，留置颅内压监测示ICP为80mmHg。该患者最终未能恢复，于术后24小时被宣布脑死亡。
病例1：A为患者伤后第3个月，颅骨修补5个月前，但在颅骨修补时，减压窗是明显凹陷的（无图）；B为颅骨修补后出现弥漫性脑肿胀，中线向修补侧移位；C为对侧去骨瓣减压术后，脑肿胀明显。
病例2
患者男性，14岁，严重车祸伤入院，入院时GCS评分6分，左侧瞳孔散大、对光反射消失，CT提示左侧硬膜下血肿及枕骨线性骨折。予急诊行去骨瓣减压+血肿清除术。术后患者昏迷7个月，第3个月时因脑室扩大行脑室腹腔分流术。伤后第10个月，患者遗留中度认知障碍、右侧偏瘫、失语，生活不能自理。静脉全麻下行自体骨颅骨修补术，手术顺利，耗时分钟。同样，术中留置密闭负压皮下引流装置，且在手术结束时打开装置。术后患者麻醉未醒且无自主呼吸，第25分钟时，出现双侧瞳孔散大、对光反射消失，CT提示弥漫性大面积脑肿胀，尤其是对侧，CTA提示同侧脑组织血流量减慢。立即行同侧去骨瓣减压，术中脑组织肿胀明显，无出血。术后患者未能恢复，于24小时后宣布脑死亡。
病例2：A为颅骨修补术前；B为颅骨修补后出现弥漫性脑肿胀，中线向修补侧移位；C为对侧去骨瓣减压术后，弥漫性脑肿胀。
病例3
男性患者，28岁，穿透性枪伤入院。入院时GCS评分6分，双侧瞳孔对光反射灵敏，CT示子弹从右额部进入合并额叶血肿。予急诊行去骨瓣减压+血肿清除术。术后患者昏迷22天，因皮下积液行腰大池腹腔分流术，中途因感染换管一次。术后第17个月，患者遗留轻度认知障碍、左侧轻偏瘫，日常生活能自理。予静脉全麻下行颅骨修补术，手术顺利，耗时80分钟，同样术中留置密闭负压皮下引流装置，且在手术结束时打开装置。患者恢复自主呼吸后拔管送复苏室，血流动力学及代谢监测未见异常，但患者20分钟后出现双侧瞳孔散大且对光反射消失，CT提示大面积脑肿胀，对侧明显，CTA提示血流减慢。立即行双侧去骨瓣减压，术中发现脑肿胀严重，未见出血。最终患者于24小时后被宣布脑死亡。
病例3：左图为颅骨修补术前；右图为颅骨修补后出现弥漫性脑肿胀，中线向修补侧移位；
病例4
男性患者，24岁，被打伤头部入院，GCS评分7分，双侧瞳孔对光反射灵敏，CT提示颅骨骨折、左侧硬膜下血肿、中线偏移。予急诊行去骨瓣减压+血肿清除术。术后患者昏迷2周。术后第3个月时遗留认知障碍、运动性失语、中度右侧偏瘫，生活不能自理。予行颅骨修补，手术顺利，耗时70分钟，留置密闭负压皮下引流装置，且在手术结束时打开装置。术后患者麻醉清醒，回到病房，可对答。4小时后，患者出现呕吐，诉头痛，CT提示修补骨窗下巨大硬膜外血肿，占位效应明显，予立即清除血肿，骨瓣复位。继续留置密闭负压皮下引流装置，且在手术结束时打开装置，手术顺利。术后患者麻醉未醒，90分钟后出现对侧瞳孔散大、对光反射消失，CT提示弥漫性脑肿胀，对侧明显，CTA提示同侧脑组织血流减慢。立即行双侧去骨瓣减压+脑室外引流，最终患者于术后24小时被宣布脑死亡。尸检显示坏死的脑组织，未发现主要动脉、静脉闭塞征象。
病例4：A为颅骨修补术前；B为颅骨修补数小时后出现左侧硬膜外血肿，中线移位；C为硬膜外血肿清除、骨瓣复位后，出现弥漫性脑肿胀，中线向修补侧移位；D为双侧去骨瓣减压术后，留置脑室外引流，双侧弥漫性脑肿胀明显。
文献复习，搜索MEDLINE数据库，发现-年有8例类似报道，同样是颅骨修补后出现无法解释的致命性脑肿胀且死亡的病例。其中，5例当时是因脑外伤行去骨瓣减压，3例是因大面积脑梗塞行去骨瓣减压。
上图为8例类似病例文献回顾。
总之，颅骨修补后的致命性弥漫性脑肿胀非常罕见，这种并发症目前无法解释。作者认为，可能与被压的脑组织的大气压突然解除（术前减压窗明显凹陷）和留置密闭负压皮下引流装置有关。负压的变化可能引起脑组织移位和脑血流量显著降低。这种并发症在颅骨修补后立即发生，难以预料且为致命性，故提醒广大神经外科医师予以重视，术前与患者及家属进行交代，建议在修补术后患者麻醉醒透后再打开皮下负压引流装置。[1]
参考文献
1.SviriGE:Massivecerebralswellingimmediatelyaftercranioplasty,afatalandunpredictable北京治疗白癜风多少钱一次哪家医院能够治愈白癜风
