冠心病低密度脂蛋白胆固醇总是降不下来,试
冠心病治疗有没有效果，最关键的看3个指标：一是看低密度脂蛋白胆固醇是否降到1.4mmol/L以下；二是看颈动脉斑块有无增长；三看自觉症状有无改善。
首先，低密度脂蛋白胆固醇在人体内我们称为“坏的胆固醇”，它的升高是引起动脉粥样硬化的关键因素，会让血管内皮不稳定，引起血管炎症反应，加速动脉粥样硬化的进展，甚至出现斑块破裂，血栓形成，导致血管堵塞，出现急性心肌梗死。
因此，对于冠心病患者来说，我们要求低密度脂蛋白胆固醇要降低到至少1.8mmol/L以下，如果放过心脏支架，或者做过冠脉搭桥治疗，我们一般要求更加严格，把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4mmol/L以下更加理想。因为有研究资料表明，当低密度脂蛋白胆固醇小于1.8mmol/L以下时，动脉粥样硬化斑块就停止进展，当低密度脂蛋白胆固醇在1.4mmol/L以下时，血管斑块有可能出现逆转，有缩小的可能性。
再说说颈动脉斑块的问题，为什么要监测颈动脉斑块的大小呢？因为人体的血管是相通的，发现颈动脉粥样斑块，那么，身体其它地方基本上也会有斑块存在，检查颈动脉斑块能够间接反应动脉粥样硬化控制的程度。因为不可能经常做冠状动脉血管的检查，选择无创的颈动脉检查完全可以评估斑块控制的情况。
颈动脉血管斑块可以通过无创的颈动脉血管超声检查进行评估。建议每三个月到半年检查一次血管超声，如果发现斑块稳定，没有明显增大，说明抗动脉粥样硬化治疗有效。
第三个需要观察的是患者的主观表现，多数冠心病患者在心脏支架治疗前，会有典型的心绞痛、胸闷不适等症状，如果经过支架治疗后，发现症状消失或者明显减轻，原来运动时症状明显，现在运动耐力明显提升，说明病情稳定，治疗效果好。
咱们回过来再看一下，所有的这一切，都和低密度脂蛋白胆固醇水平有关。当这个指标控制好的时候，斑块稳定，甚至缩小，症状也会随之改善。
那么，怎样才能有效控制低密度脂蛋白胆固醇的水平呢？
除了严格控制饮食外，我们常规采用的是口服他汀类药物。他汀类药物分为弱效他汀类和强效他汀类。在常规剂量的治疗上，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀属于强效的他汀类，常规剂量能够把低密度脂蛋白胆固醇降低30%-50%甚至更多；而辛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等，一般能够把低密度脂蛋白胆固醇减低小于30%，所以，在用药的选择上，针对冠心病心脏支架植入患者，要求用强效的他汀类把低密度脂蛋白胆固醇控制更低。
但是如果他汀类药物副作用大不能耐受，或者常规剂量降脂效果不好的时候，我们会采用“3步法”：
第一步常规剂量到中等剂量的强效他汀类药物的应用。如果不达标，进入第二步。
第二步在他汀类治疗的基础上，加用胆固醇吸收抑制剂——依折麦布。通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。可以联合他汀类药物长期服用。能把低密度脂蛋白胆固醇降低50%以上。
第三步，如果上述治疗后，低密度脂蛋白胆固醇仍然不能达标，可以在上述治疗的基础上，加用PCSK-9抑制剂。
PCSK-9是一种参与调节肝脏低密度脂蛋白受体生命周期的分泌性蛋白，PCSK-9抑制剂能有效减少这种分泌性蛋白的降解，从而降低血浆低密度脂蛋白胆固醇的水平。常用的代表药是依洛尤单抗和阿利西尤单抗。两种药物均可使已接受最大耐受剂量他汀类药物治疗患者，血浆低密度脂蛋白胆固醇水平降低约60%，并显著降低心血管事件发生率。
所以，对于难治性的高脂血症，按照这3步法进行，绝大多数都能成功控制，实现血脂达标。
