医案分享64关公红脸神奇地消失了
经方治疗他克莫司致颜面部依赖性皮炎
女孩都爱漂亮，但是当脸上出现了讨厌的痘痘，外用药可得慎重。某些含有激素或类激素作用的药膏虽然短期效果不错，但是长期使用容易引起激素依赖，出现红斑、丘疹、脓疱、脱屑、皮纹消失等皮炎表现，顽固难愈。
有个漂亮女孩就因为长期外擦他克莫司软膏变成了“关云长”，这听起来有点匪夷所思。这是欧阳老师去年接诊的一个患者，来诊时面部弥漫性的红斑、脱屑、干燥，伴灼热感，皮肤颜色就跟关公塑像的脸色一样红，异常扎眼。详细问过后才知道因为脸部有点皮疹抹了他克莫司软膏，开始使用时效果很好，可一停药皮疹即复发，而且一次比一次严重，如此反复，皮疹面积越来越大，在使用他克莫司软膏7、8个月后整个脸就变成现在这个样子了。
我们先来了解一下他克莫司软膏。
他克莫司软膏是世界上第一个专为治疗特应性皮炎开发的非皮质类固醇类的外用免疫调节剂。其适应证是因潜在危险而不宜使用激素治疗、或对激素治疗疗效欠佳、或无法耐受的中至重度特应性皮炎患者，作为短期或间歇性长期治疗。因其可抑制炎症反应，有显著的抗瘙痒作用，他克莫司软膏的应用范围不断扩大。
除了特应性皮炎（AD），还用于激素依赖性皮炎、脂溢性皮炎、白癜风、银屑病、接触性皮炎、扁平苔藓等多种皮肤病。在以往的报道中，他克莫司软膏未发现类似外用激素所致的慢性皮肤损害等反应，因此被作为治疗面部激素依赖性皮炎的有效药物。但是近年来，有越来越多的病案报告显示，在使用他克莫司软膏的过程中，患者一旦停药，则症状反复加重，用药后好转，表现类似激素依赖性皮炎样的反应。我们案中的这个患者就是这样。
病史介绍洪女士，24岁，因“面部红斑脱屑反复1年”于-11-21来诊。
1年前开始面部起红斑脱屑，予他克莫司软膏外擦7-8个月、羟氯喹、复方甘草酸苷等治疗仍反复，现面部弥漫性的水肿性红斑,脱屑,干燥，伴发热发烫感，平素怕冷，手脚冷，胃纳可，二便调，余无不适，舌淡暗胖大，苔白，脉弦细。
辨证施治：
患者素体怕冷，手脚冷，脉弦细为阳虚。舌淡暗胖大苔白，为太阴脾阳不足而水饮内生，脸面泛红，此为阳明热夹水饮上冲面部。四诊合参，辨证为太阴阳明合病，脾阳虚寒，饮阻气机，寒饮郁久化热上冲于颜面，处予苓甘五味姜辛夏杏汤加减：
方药如下：
茯苓15克、醋五味子10克、干姜10克、细辛6克、法半夏12克、燀苦杏仁10克、甘草10克、薏苡仁30克，7剂
复诊二诊（年12月2日）
停西药后加重，现面部弥漫性红斑肿胀脱屑，干燥，疼痛，发热发烫感，口干，前方加黄连3克，14剂。
三诊（年12月16日）
药后面部红斑脱屑肿胀疼痛均减轻，额部瘙痒明显。口干不苦，胃纳可，大便干硬。舌淡胖苔厚微黄。内热明显，前方黄连加至5克，加黄芩10克、熟大黄3克，即泻心汤之意清热泻火燥湿，12剂。
四诊（年12月28日）
面部红斑变淡，发热发烫感瘙痒均减轻，大便稍好转。前方改黄连9克，薏苡仁45克，加强清热祛湿之力，14剂。
五诊（年1月11日）
患者面部症状均有好转，红斑变淡偶痒，偶发热发烫，皮肤很干燥，睡眠易醒，舌苔厚微黄。考虑皮肤干燥，又有寒饮化热，睡眠易醒，内服方改用黄连阿胶汤加薏苡仁。
方药如下：
黄连9克、黄芩10克、赤芍10克、阿胶12克（后下）薏苡仁30克，鸡子黄2个(自备)，5剂。
六诊（年1月16日）
患者面部稍发热发烫，干燥脱屑明显，大便硬时好时差，睡眠正常，舌苔厚微黄，近日咽痛，续用初诊内服方加大黄3克、桔梗15克，7剂。
七诊（年1月23日）
患者近期月经量多，经期偏头痛，天热则面部发热发烫明显，面部红斑干燥减轻，易烦躁，二便调，舌苔微黄。患者形体偏瘦，肤白，皮肤细腻，结合经期偏头痛和易烦躁的情况，兼有太阳和少阳证，方用初诊的内服方合柴胡桂枝汤。
方药如下：
茯苓15克、醋五味子10克、干姜10克、细辛6克、法半夏12克、燀苦杏仁10克、甘草6克、薏苡仁30克、北柴胡15克、黄芩9克、桂枝10克、赤芍10克、大枣15克、党参10克，生姜10克(自备)，7剂。
药后好很多。面部发热发烫明显减轻，红斑变淡，皮屑减少，面部皮肤光滑一些，续予前方加减巩固1月余，面部红斑干燥脱屑全消，恢复成正常皮肤，痊愈。
病案分析整个疗程接近半年时间，可见治疗难度之大！他克莫司软膏虽然不是激素，但造成的皮疹危害还是很大！
综上，治疗过程主要用了两个方子，一是苓甘五味姜辛夏杏汤，一个是柴胡桂枝汤，从整体思路来看，苓甘五味姜辛夏杏汤从生理上解决患者体质脾阳虚寒水饮犯肺的问题，柴胡桂枝汤从情志上解决患者焦虑的情绪，六、七诊时临近春节，患者要回家乡面对亲戚朋友，对脸部皮肤问题产生焦虑情绪，出现偏头痛、烦躁等少阳病证，这时才显现出皮疹的深层问题——情绪问题。从欧阳老师的很多病例中，皮肤病人很大一部分因自身焦虑情绪导致症状加重。欧阳老师曾强调如果病人情绪焦虑，必须先控制好情绪，再兼顾其身体其他问题。本案患者也是在用柴胡桂枝汤后症状大幅度减轻，所谓“病由心生”可见一斑。
轻微的皮肤不适抹了点含激素类的软膏后变成激素依赖性皮炎，出现大面积的顽固性皮疹，这个在皮肤病中是很常见的，也是现代医学使用激素的一种后遗症，看似轻微的皮疹使用了含激素药膏后惹来严重的皮疹。他克莫司软膏虽然不是激素类软膏，但存在类激素作用，产生面部依赖性皮炎的风险。
温馨提示目前市面比较多见的含激素类软膏有这些：皮炎平、派瑞松、复方康纳乐霜、复方醋酸地塞米松软膏、肤轻松、皮炎宁酊、皮康霜、乐肤液、皮康王、曲咪新乳膏、复方酮康唑霜、复方咪康唑软膏等等。买外用药膏的时候要多留个心，尽量少用这一类软膏。
整理：林鸿伟刘美方指导老师：欧阳卫权
声明：转载请注明出处，文中处方仅针对此案患者，读者切勿擅自使用。
欧阳卫权简介医院首批青年名中医。现任世界中医药联合会青年中医培养工作委员会常务理事、世界中医药联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会皮肤科分会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、中国中医药研究促进会皮肤性病学分会委员、广东省针灸学会理事、广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会常委，是国家中医药管理局第五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”的继承人、南方医科大学“李可中医药学术流派传承基地”客座教授。
师承“国医大师”李振华、禤国维、“古中医流派”李可等著名老中医。学术上主张回归中医传统，用中医思维指导临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究。
从事中医临床工作20多年，学术上主张回归中医传统，遵循中医自身规律发展中医，用中医思维指导中医临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究，强调以六经为纲，方证为核心，万病识机，活用经方。擅长运用经方治疗各科疑难杂病，为国内系统性研究《伤寒论》六经辨证及经方治疗皮肤病第一人，多次受邀于国内外学术会议作经方专题演讲，尤其系统地讲授《伤寒论》经方辨治皮肤病的学术经验，影响了一大批中医皮科临床医师。出版个人学术专著《六经辨证新探——经方辨治皮肤病心法》影响很大。
擅长疾病：
皮肤病：带状疱疹神经痛、痤疮、荨麻疹、血管炎、红斑狼疮、特应性皮炎、湿疹、银屑病、白癜风、扁平疣、激素依赖性皮炎、斑秃、结节性痒疹、丹毒、黄褐斑、皮肤瘙痒症、过敏性紫癜、生殖器疱疹、毛发红糠疹等；
常见内科疾病：发热、咳嗽、失眠、慢性鼻炎、慢性胃炎、腹泻、心悸、头痛、眩晕、更年期综合征、痹证、口腔溃疡等。
妇儿及其他：小儿肺炎、哮喘、腺样体肥大、厌食、消化不良、夜啼、遗尿等；痛经、月经不调、不孕症等。
欧阳卫权年10月出诊安排骏景分院
10月11日（周四）下午
10月19日（周五）下午
10月25日（周四）下午
东山分院
10月9日（周二）下午
10月16日（周二）下午
10月23日（周二）下午
10月30日（周二）下午
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