心脑肾保护自身免疫性疾病患者的血压控

目前，我们县（市）级医院对复杂疑难病例的诊疗还是有很多的困难。年6月15日，余振球教授到我院进行查房。

这是一位以咳嗽、咳痰为首发症状的患者，初步诊断自身免疫性疾病，伴有长期高血压、冠心病、痛风性关节炎等多种基础疾病的疑难患者。

女性患者，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、鼻塞4+年，加重伴劳累2天”入院。刘勇医师汇报病例如下：

病史：

患者诉4+年来反复出现咳嗽、咳痰、鼻塞，咳嗽为阵发性串咳，咳白色泡沫痰，伴鼻塞、流清鼻涕，无畏寒、发热，无呼吸困难、胸痛，每次发作与气候变化或感冒无关。发病后在当地输液治疗无效，病情进行性加重。

3年前医院检查诊断“ANCA相关性血管炎、ANCA相关性肾炎”。并予以“环磷酰胺及激素治疗（患者因自身原因未完成治疗）”上述症状持续至今。患者在家一直服用“尿毒清颗粒5g每日1次”治疗。

1年前患者出现劳累、胸闷、气促、乏力、厌食症状。未予规律治疗。

1月前再次就医院检查诊断“ANCA相关性血管炎并肾损害及肺纤维化、双肺肺炎、冠心病”。出院后予免疫抑制、冠心病药物等治疗。

2天前患者因受凉后感咳嗽、咳痰症状较前加重，轻体力活动后即感气促，乏力、纳差，伴双下肢浮肿，无头痛、头晕，无畏寒、发热，无咯血、呕血，无尿频、尿急。以“冠心病、肺炎”收入院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常。

既往史：小学时未测过血压，中专时测血压约/70mmHg，工作时测血压/70mmHg，50岁体检是测血压约/80mmHg，60岁时测血压约/80mmHg。否认头昏、头痛等不适。之前无发热、畏寒。夜尿0-1次、白天尿量2-3次。规律服用“厄贝沙坦”降血压治疗，自诉血压控制可；之后血压控制差，就医院予“酒石酸美托洛尔25mg口服每日2次、苯磺酸氨氯地平片5mg口服每日2次“降血压治疗，自诉血压控制尚可（测血压波动在/90mmHg左右）。

1+月前曾就医院诊断”痛风性关节炎临床缓解期、颈椎病、腰椎病、腰背部皮下筋膜炎、胆囊切除术后“，经治疗后好转。有”脑梗塞“1月。

入院查体：

体温：36.5℃脉搏81次/分，呼吸24次/分，血压/70mmHg，体重60Kg,一般情况欠佳，慢性病容，肥胖体型，满月脸，口唇发绀，双侧小腿见散在紫癜，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双肺闻及Velcro啰音及少量湿啰音及哮鸣音。心界叩诊无扩大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

尿、大便常规无特殊。

血常规结果可以看出白细胞及中性粒细胞逐渐增加。

试验检查：肝功能、血糖、电解质未见明显异常。心肌酶：乳酸脱氢酶.56U/Lα羟丁酸.15U/L。抗中性粒细胞胞浆抗体譜：抗中性粒细胞胞浆抗体（核周型）1:32，抗髓过氧化物酶抗体阳性（+++）。痰培养示光滑假丝哮母菌感染。痰培养示溶血葡萄球菌。(血沉72mm/h.超敏C反应蛋白.34mg/L普通C反应蛋白.86mg/L。类风湿因子17.06IU/ml。抗链球菌菌溶血素O70.84IU/ml。）

肾功能：肌酐的逐渐下降，说明治疗方案是正确有效的。

年5月27日胸部CT：1、双肺感染（间质性肺炎）；2、双侧胸膜增厚、粘连。

心电图：窦性心律心率81次/分。

找到病因：

该患者的咳嗽、咳痰症状与受凉感冒、气候变化无关，应用抗生素诊疗无效，患者检查：抗中性粒细胞胞浆抗体譜：抗中性粒细胞胞浆抗体（核周型）1:32，抗髓过氧化物酶抗体阳性（+++）。诊断抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎、肺纤维化。患者的咳嗽、咳痰、劳累症状逐渐加重，考虑肺部纤维化，通气换气功能障碍所致。虽然患者曾经以环磷酰胺及激素治疗，但是患者因自身原因未完成治疗，考虑未达到治疗目标。

患者抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎的基础病理生理改变：免疫系统中的血管炎按受累血管的大小分为：大、中和小血管炎，其中原发性小血管炎中，如韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多血管炎（MPA）、变应性肉芽肿性血管炎等均与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）密切相关，所以又称为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎。

在抗中性粒细胞胞浆抗体的结果中，抗中性粒细胞胞浆抗体核周型（pANCA）合并抗髓过氧化物酶（MPO）抗体阳性考虑为显微镜下多血管炎MPA，抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型（cANCA）合并蛋白酶-3PR3（蛋白酶3抗体蛋白酶3）抗体阳性考虑为韦格纳肉芽肿（WG）。根据这位患者的检查结果，考虑诊断显微镜下多血管炎。

目前诊断：

1、ANCA相关性血管炎、并肾损害、肺纤维化

2、ANCA相关性肺炎

3、原发性高血压3级很高危组

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛型心功能III级

5、I型呼吸衰竭

6、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒

7、电解质代谢紊乱

治疗方案：

1、持续吸氧，地塞米松磷酸钠注射液、头孢曲松钠注射液、氨茶碱注射液

2、甲泼尼龙片、吡非尼酮胶囊

3、苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平缓释片、酒石酸美托洛尔片、阿司匹林肠溶片

4、尿毒清颗粒、降尿酸

5、泮托拉唑肠溶胶囊

治疗效果：

本次患者以咳嗽、咳痰、呼吸困难发作入院，考虑患者为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎并肺纤维化所致。该病以肺间质性肺炎为主。所以主要以地塞米松磷酸钠注射液治疗，辅助予以头孢曲松钠、氨茶碱对症处理。

治疗后患者咳嗽、咳痰症状消失，肺部啰音消失。患者达临床出院标准。之后停用地塞米松磷酸钠注射液，继续口服甲泼尼龙片治疗。控制患者高血压、保护心脏器官。

病情变化突然加重：

出院的当天夜里，患者再次突发呼吸困难，查体双肺闻及Velcro啰音及哮鸣音。心率93次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。监测：非吸氧条件下血氧饱和度78%，吸氧条件下氧饱和度89%。根据病史：治疗方案仍然以地塞米松磷酸钠注射液治疗为主，辅助予以头孢曲松钠、氨茶碱对症处理。

治疗后患者病情稍好转。患者休息时即感劳累、气促、心悸。监测：非吸氧条件下血氧饱和度70-75%，吸氧条件下氧饱和度85-97%，心率在-次/分。查体：双肺低湿性啰音至中下肺野。至此，患者不仅有肺纤维化，而且发展为呼吸衰竭合并心力衰竭，血压波动大。此时控制血压、保护心脏功能就很重要。

治疗方案调整：以地塞米松抗炎、去乙酰毛花苷、呋塞米为主；面罩加压给氧、改善肺通气及换气功能；辅助以头孢曲松、氨茶碱处理。经调整治疗方案后患者氧饱和度维持在90%以上，心率降至次/分左右。患者病情稳定，但需持续吸氧条件下才能维持血压饱和度在90%以上。

之后改为口服甲泼尼龙片治疗。半月后患者出现口腔溃疡、血管炎表现。追问病史既往3年来每年发作口腔溃疡4-5次，平素针刺血管时有红肿等血管炎表现。考虑该免疫疾病的活动期。因患者出现心衰、颜面部浮肿、呼吸困难、口腔炎症等表现，考虑口服吡非尼酮胶囊所致的副作用予停用。

余教授带领我们一同分析病情

余老师听过汇报病史后说：如果只听主诉，患者以反复咳嗽、咳痰、鼻塞4+年入院，考虑呼吸系统疾病。但是患者是由自身免疫疾病导致的呼吸系统疾病，这是该患者的特点。

患者诉劳累3年，而ANCA相关性血管炎容易导致肺逐渐纤维化，引起组织缺氧，导致劳累。这需与高血压所致心脏疾病相鉴别。高血压早期需同继发性高血压相鉴别，如夜尿增多、乏力等考虑原发性醛固酮增多症。晚期同心脑肾的靶器官损害鉴别，如患者有劳累，考虑冠心病所致。

余老师查房时说：患者合并有高血压、心脏疾病，要控制好血压、保护心脏器官才能为患者的疾病恢复保驾护航。目前患者劳累明显，除肺纤维化所致组织缺氧外，血压波动大、心力衰竭也是主要原因之一。

应用倍他洛克可以降低心率，但同时减弱心脏收缩力。治疗时应注意：急性心衰时抑制心脏收缩可加重心衰症状，所以应用倍他洛克时要在患者平稳期使用，注意心率不要低于60次/分。

患者应用硝苯地平缓释片，应改为苯磺酸氨氯地平或左旋氨氯地平片，因为氨氯地平对心脏的保护作用更强，患者合并有心脏疾病，而硝苯地平缓释片与氨氯地平属于同类药物，所以应用氨氯地平。

患者有咳嗽症状，予加用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗，而不应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）药物。因为ACEI导致咳嗽的副作用常见。而ARB能更充分、更直接作用于血管紧张素Ⅱ（AngII）受体，弥补ACEI的“AngII逃逸现象”。结合该患者有心脏疾病，应用ARB效果更好，能改善预后。患者肌酐高，改为替米沙坦，因替米沙坦的代谢产物主要经肝脏代偿排出，对肾功能影响小。

同时应用利尿药物及扩血管药物减轻心脏前后负荷改善心功能。

余老师床旁查房时说：患者发病时间短，经治疗后一度病情好转达出院标准，治疗效果是得到肯定的。余老师说，对ANCA相关性血管炎我推荐我们高血压诊疗中心的龙青青医师协助诊治，同你一起制定一个适合该患者的诊治方案来。

经同龙青青医师（贵州医科大学高血压科医师）联系后建议按照ANCA相关性血管炎治疗原则，分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。诱导期的治疗最为肯定的药物是激素联合环磷酰胺，对于伴肾脏受累的患者，近年报道的循证医学资料推荐首先应用甲基泼尼松龙每日7-15mg/kg静脉滴注，连续3次之后改为口服泼尼松每日1mg/kg1个月，之后根据病情可逐渐减量。

环磷酰胺口服为每日2mg/kg，静脉滴注为0.6~1.0g/月，连续应用6-12个月直到病情缓解，之后每2-3个月使用1次静脉滴注。维持期疗法在ANCA相关性血管炎活动期控制后，可将环磷酰胺改为其他免疫制剂继续维持治疗1-2年。以上激素及免疫制剂均在患者排除感染后使用。

根据我院情况调整该患者ANCA相关性血管炎的诊治方案：予地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉注射每日1次，持续治疗1月（因我院没有环磷酰胺，当时只有地塞米松为注射液）。治疗药物改为：保留苯磺酸氨氯地平、加用替米沙坦、呋塞米，继续予头孢曲松、氨茶碱、倍他乐克片治疗；面罩加压给氧、改善肺通气及换气功能。

经调整治疗方案后患者咳嗽、咳痰明显减轻，呼吸困难明显好转，吸氧条件下氧饱和度90-95%。但非吸氧条件下氧饱和度80-85%，心率次/分，肺部闻及少许湿性啰音及哮鸣音，病情明显好转。但患者突发呼吸困难、心率快，呼吸衰竭、心力衰竭、室颤后患者抢救无效过世。

该患者疾病治疗过程中，地塞米松的应用及停用过程，患者病情的缓解与加重，说明地塞米松的治疗起主导作用。患者的肌酐逐渐降至正常，治疗效果是得到肯定的。患者最后因突发呼吸衰竭、心力衰竭、室颤死亡，考虑患者心肺功能差。因此有一个良好的心功能也是至关重要的。

贵州高血压诊疗中心第一批短期进修学习班学员

医院心内科医生

刘勇

参考书籍：

余振球，中国高血压分级诊疗指南..北京：科学出版社医药卫生出版分社，.70-71

于孟学，现代风湿性疾病诊疗手册...1.第1版第1次印刷北京：中国协会医科大学出版社，.-

胡品津，谢灿茂.内科疾病鉴别诊断...9.第6版第3次印刷.北京：人民卫生出版社，.96-97

注解：velcro啰音是湿性罗音的一种，是指弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的声音。

对重症复杂患者，应该这样查房

福泉市高血压分级诊疗培训：高血压分级诊疗需各级一致

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