心脑肾保护脑小血管病的管理
缺血性卒中分为大动脉粥样硬化性、心源性、小/微血管、其他、原因不明5种亚型。脑小血管病是其中一个亚型。脑小血管病的临床表现常有一过性症状、皮质功能受损和情感改变。一过性症状包括头晕、头痛、视物不清、言语不利、肢体麻木、步态异常、易跌倒及排尿异常。皮层功能受损和情感改变包括记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降、抑郁、焦虑不安等。
一、脑小血管的供血特点一个是浅表的脑软膜也就是脑皮层大血管发出细小分支（小动脉），一个是脑深部大血管发出的深穿支动脉，二者相向而行，构成“终末动脉”，与其他动脉不形成吻合，在深部皮质下白质形成分水岭区域。
腔隙性脑梗死或出血影像学病变位置主要位于内囊、基底节、丘脑或桥脑，常为急性病变。白质损害影像学病变位置主要位于皮质下和/或侧脑室旁，常为慢性低灌注。
脑部有很多小的穿支动脉和小动脉，直径在40～μm，构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。脑小血管病（cerebralsmallvesseldiseases，CSVD）泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。
二、脑小血管病病因与症状1.脑小血管病病因
（1）小动脉硬化：是最常见的类型，特别是高血压病。
（2）散发和遗传性脑淀粉样血管病：淀粉样蛋白在软脑膜和皮层的小血管壁内沉积。
（3）遗传性小血管病：CADASIL、CARASIL。
（4）炎症性和免疫介导的小血管病：包括韦格纳肉芽肿病、显微镜下多血管炎、原发性中枢神经系统血管炎、结缔组织病相关的神经系统血管炎、静脉性胶原病等。
（5）其它小血管病：如放射性脑病。
2.脑小血管病的主要临床症状
上述不同病因引起的脑小血管病，有相应原因疾病的症状外，主要表现为以下临床症状：
三、脑小血管病的影像学回顾脑大动脉病变的影像学特点，帮助理解脑小血管病的影像学变化。
脑小血管病影像学特点由下图概括：
从图中可以看到，Recentsmallsubcortical（新近小的皮层下卒中）、Whitematterhyperintensity（推测血管源性白质高信号）、Lacune（推测血管源性腔隙）、Perivascularspace（血管周围间隙扩大）、Cerebralmicrobleed（脑内微出血）和脑萎缩。
四、脑小血管的分类1.腔隙性梗塞
腔隙性梗塞是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。梗死灶较小，直径一般不超过1.5cm。这种梗死多发生在脑的深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥。
腔隙性脑梗可包括近期皮质下小梗死和假定血管源性的腔隙灶，近期皮质下小梗死是指脑内可见1条穿支动脉供血区域的近期梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征表现。假定血管源性的腔隙灶是指脑内可见1个充满液体（MRI信号与脑脊液相似）的圆形或卵圆形腔隙直径为3~15mm，与前期1条穿支动脉供血区域的急性深部脑梗死或出血部位相一致。
2.白质疏松
脑白质疏松是一种非特异性的大脑白质病变，是由多种病因引起的广泛的室周区脑白质损害。随着CT和MRI的广泛应用，脑白质疏松的检出率显著增高。脑白质疏松不仅见于血管性痴呆、阿尔茨海默病、脑外伤、一氧化碳中毒、Binswanger病、轻度认知障碍、糖尿病等多种疾病，而且在正常老年人也占有一定比例。
白质损害是指MRIT2加权图像上表现高信号，T1加权图像上表现为等信号或低信号（尽管不像脑脊液的信号强度那样低），取决于影像序列参数及病变程度，除非特别说明，皮质下灰质病变或脑干病变不被归入白质高信号；如果包括深部灰质和脑干的高信号，必须注明是皮质下高信号。
3.微出血
脑微出血（CerebralMicro-bleed,CMB）源自病理脑标本切片提示的在光学显微镜下观察到的那些出血后产生的含铁血黄素沉积。“微出血”是指光镜下小出血，最先的组织病理学提出的微出血是Tanaka和Fazekas观察到MRI低信号是局灶出血后含铁血黄素沉积在小动脉周围。证实了病理学所见的出血后铁蛋白沉积，通常是因高血压小动脉病或脑淀粉样血管病所致。健康成人中脑微出血发生率为5％，在脑梗死和症状性脑出血的患者中脑微出血发生率更可高达33．5％和60．4％。
现有的研究证据表明，脑微出血的负荷是决定患者能否从长期抗栓治疗中获益的重要因素。我国研究者对例急性IS患者进行了平均26.6个月的随访，发现存在脑微出血的患者总体上仍能从抗栓治疗中获益。但随着脑微出血数量增加，出血和死亡的风险增加，当脑微出血数目超过5个时，风险已大于获益。
4.血管周围间隙扩大
血管周围间隙（Virchow-Robin，VRS），在一个多世纪前由德国病理学家R.Virchow和法国生物学和组织学家C.P.Robin提出，是神经系统内的正常解剖结构，具有一定的生理和免疫功能。它是指围绕在血管周围的间隙，从蛛网膜下腔延伸到脑实质。在MRI图像上，表现为圆形、卵圆形或管形结构，信号特点在各个序列上与脑脊液相似。
按照所在部位，血管周围间隙分为三种类型。
①基底节型：沿着豆纹动脉分布于基底节区周围（壳核外下部和外囊下部，常位于前连合两侧）
②大脑半球型：沿着髓质动脉分布，分布于皮层下白质（半卵圆中心、胼胝体和侧脑室附近）
③中脑型：随着来自大脑后动脉的穿通动脉进入中脑，分布于中脑、桥脑中脑连接处
大脑半球型血管周围间隙与年龄明显相关，是脑老化的一个特征。但未发现基底节型血管周围间隙与年龄有关。
MRI研究已经证实，脑白质病变增加与老年人认知功能下降有着密切关系。血管周围间隙的大小和数目与脑白质病变的范围相关。
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