脑淀粉样血管病相关炎症的临床研究进展

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脑淀粉样血管病相关炎症的临床研究进展　　

作者：杜烨章殷希丁美萍

文章来源：中华医学杂志,,95(25)

脑淀粉样血管病(cerebralamyloidangiopathy，CAA)是一种以β淀粉样蛋白(amyloidβ，Aβ)沉积于颅内微血管为特点的神经系统变性疾病。近年来，有研究发现一些颅内血管Aβ沉积的患者中同时存在血管炎症，现普遍称之为脑淀粉样血管病相关炎症(cerebralamyloidangiopathyrelatedinflammation，CAA－Ⅰ)。CAA－Ⅰ临床上常表现为急性或亚急性认知功能减退、头痛、癫痫或局灶性神经功能缺损，且对免疫抑制治疗反应较好[1]，国内目前尚罕见报道。本文着重就CAA－Ⅰ的临床表现、病理学特点和诊治做一系统综述，旨在提高临床医生对CAA－Ⅰ的认识，减少误诊或漏诊。

一、概述CAA多见于老年人，且随着年龄增长发病率逐渐升高。Greenberg等[2]通过例尸检证实，在65～74岁老年人中CAA的患病率约为7.3%，75～84岁为17.6%，而85岁以上则高达34.6%。CAA同时合并血管炎症较少见，年Reid和Maloney[3]在一例阿尔茨海默病(Alzheimersdisease，AD)患者中首先发现了CAA伴血管炎症，随后相继有类似的病例报道[1,4,5,6,7,8,9]，根据文献复习，目前国外约有近百例报道。

该病曾被命名为中枢神经系统淀粉样血管病合并肉芽肿性血管炎、脑淀粉样血管炎、脑淀粉样蛋白炎症性血管病变、Aβ相关血管炎等，目前学者普遍认为称为CAA－Ⅰ较为合适，因为它不仅包含了Aβ沉积引起的血管内炎症，也包括了血管周围炎症，Szpak等[10]证明了这两者是可以共存的。

二、病因及发病机制目前CAA－Ⅰ的病因及发病机制尚不明确，主要有以下三种观点：

(1)血管Aβ沉积与血管炎症反应共存纯属巧合；

(2)炎症反应促进了血管Aβ的沉积；

(3)Aβ沉积触发了血管炎症反应[11]。

有研究发现平均年龄为46岁的原发性中枢神经系统血管炎(primaryangiitisofthecentralnervoussystem，PACNS)患者中有大约26%合并有Aβ的沉积[12]，而在这个年龄群体CAA的患病率不足2%～3%[13]，因此血管Aβ沉积与血管炎症反应似乎不是一种巧合，他们之间存在着某种必然联系。

由于脑血管Aβ沉积与AD的发生密切相关，之前有研究试图用免疫治疗来减少血管Aβ的沉积，从而治疗AD，但最终因观察到其可引起脑膜脑炎或影像学异常而终止[14,15]。AD患者抗Aβ治疗引起的脑膜脑炎与CAA－Ⅰ的表现相似，提示了这两者可能有着类似的发病机制，即均为对Aβ的特异性免疫反应。

近来，有学者研究发现CAA－Ⅰ患者脑脊液中Aβ自身抗体较正常明显升高，而当症状缓解时，Aβ抗体浓度又可下降至正常水平，这进一步证实了CAA－Ⅰ的发病是由于机体对血管内Aβ沉积的一种特异性自身免疫反应所导致的血管炎症，而介导这一过程的正是Aβ自身抗体[16,17]。

值得一提的是，CAA－Ⅰ患者相比单纯CAA患者APOEε4/ε4基因表达率明显升高[7]，且AD患者中ApoEε4/ε4基因携带者经抗Aβ治疗后更易引起影像学异常表现[14]，这提示了APOEε4/ε4基因在对Aβ的免疫反应中可能起着重要促进作用。至于为何ApoEε4/ε4基因携带者更加容易诱发抗Aβ免疫反应，尚有待进一步研究，可能与ApoEε4/ε4基因能增加血管Aβ负荷有关。

三、临床表现单纯CAA(指仅有Aβ沉积而无血管及周围炎症)多见于老年人，平均发病年龄约75岁，而CAA－Ⅰ的发病年龄较CAA小，平均发病年龄为63岁[4]。ApoEε4/ε4等位基因在CAA－Ⅰ患者中表达率较高(约76.9%，而单纯CAA患者仅为5.1%)[7]，提示了ApoEε4/ε4基因型人群对CAA－Ⅰ的易感性较高。两者发病率在性别上均无明显差异。

临床上，CAA－Ⅰ多呈急性或亚急性起病，最常见的表现是认知及行为改变，可表现为不同程度的痴呆、幻觉、人格改变、意识障碍甚至昏迷，其次是偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等局灶性神经功能受损表现。另外，以癫痫、头痛等症状起病的患者亦不在少数，而相比单纯CAA而言，颅内出血的发生率则较低[6,18,19]。

最近，Danve等[19]系统分析了之前学者报道的94例CAA－Ⅰ(其中Kinne

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