心房颤动患者合并新型冠状病毒肺炎患者抗凝

作者：李洪仕周欣薛利郑红梅蔡衡杨清

单位：医院心内科

目前，新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease，COVID-19）已经波及全球30个国家，截至年2月24日8时，累计确诊例，死亡例，原因可能由于大量肺泡损伤和进行性呼吸衰竭[1]。尽管目前尚缺乏系统全面的肺组织病理学报告，但已有证据显示COVID-19的病理学特征与SARS和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒感染非常相似[1]。而SARS患者的病理特征之一是肺表面弥漫性出血——大体标本布满红斑；切片可见红色及粉色液体渗出，肺泡壁毛细血管充盈，肺泡腔内可见浆液、纤维蛋白和红细胞[2]。这提示我们，要警惕COVID-19患者出现危及生命的弥漫性肺泡出血（diffusealveolarhemorrhage,DAH）。另一方面，一项纳入1,例SARS-CoV-2核酸检测阳性患者的数据分析显示，患者中位年龄为47.0岁，重症病例患者合并基础疾病者更为常见[3]；而在成年COVID-19病人中，心血管疾病和高血压是最常见的基础疾病，其次是糖尿病[4]。心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常，指南推荐CHA2DS2-VASc评分≥2分（其中高血压、糖尿病各占1分）患者需要终身抗凝[5]，本文旨在通过分析既往口服抗凝药相关DAH的有关报道，对房颤患者合并COVID-19时出血风险的评估和抗凝管理，提出示例性建议，目的是警惕并最大限度减少COVID-19患者致命性DAH的发生。与华法林相关的DAH个案报道及相关处理策略DAH在临床实践中少见，但属于严重合并症，其住院期间死亡率可达20%~%[6]，常见原因为肺部感染、肺栓塞、韦格纳肉芽肿病、抗肾上球基底膜抗体综合征、系统性红斑狼疮、贝氏综合征，以及长期使用抗凝药物等[7]，通常表现为咯血、贫血、低氧血症性呼吸衰竭，并在胸部影像上出现肺泡浸润（图1）[8]，但影像学并不特异，其诊断有赖于支气管肺泡灌洗液的病理学结果——大体呈现血性，细胞学检测发现大量含铁血黄素的巨噬细胞（图2）[9]。房颤患者因长期应用抗凝药物，因而是DAH的潜在人群之一。图1：一名49岁男性，慢性阻塞性肺疾病和二尖瓣置换术后，长期服用华法林，因急性呼吸困难和咯血入院，查PT-INR为7；X线胸片显示弥漫性肺泡浸润（左图）；胸CT（右图）证实并确诊为DAH；患者经吸氧、静脉注射维生素K和输注新鲜冰冻血浆后好转出院。[引自UysalE,etal.Alife-threatening

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