长时程亚低温与短时程亚低温治疗重型颅脑损
作者：李志刚姬喜荣郑太祖张银军李振臣
中华危重病急救医学,,31(12):-.
由各种外伤引起的重型颅脑损伤（STBI）患者病情十分危重且进展快，除原发性颅脑损伤会影响患者的抢救成功率外，颅脑损伤后脑组织继发性水肿等进一步的病理改变也可造成继发性脑损害。在临床工作中我们发现，继发性水肿、继发性脑梗死等继发性颅脑损伤有时甚至比原发性损伤更能造成严重的后果。亚低温治疗可以明显减轻脑损伤患者继发性水肿、继发性脑梗死等继发性颅脑损伤，已广泛应用于STBI患者的抢救治疗，但亚低温疗法可引起血压下降、循环难以维持、胃肠动力减弱、易出现感染等并发症，对于改善患者预后有一定的影响。本研究旨在探讨不同时程亚低温治疗对STBI患者疗效及并发症的影响。
1 资料与方法1.1 研究对象的选择：
本研究采用回顾性调查研究方法，选择年1月至年12月在甘肃省中医院住院并接受亚低温治疗的例STBI患者作为研究对象。
1.1.1 纳入标准：
①符合STBI诊断标准，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；②亚低温（32～34℃）治疗持续时间≥2d；③以GCS4分作为主要预后指标。
1.1.2 排除标准：
合并有大脑之外的致命性损伤或其他严重心、脑、肝、肾等系统疾病。
1.2 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，并经甘肃省中医院医学伦理委员会批准（审批号：YL-X2--），所有治疗及指标检测均获得过患者或家属的知情同意，并签署过知情同意书。
1.3 分组：
根据亚低温持续治疗的天数将患者分为2d亚低温治疗组、5d亚低温治疗组、14d亚低温治疗组。
1.4 治疗情况：
所有患者均接受对症、支持等常规抢救治疗。亚低温治疗：①物理降温：全身使用冰毯持续降温，头颅局部使用冰帽等降温方法；②药物降温：输液泵持续泵入0.9%氯化钠注射液50mL+杜冷丁mg+异丙嗪50mg+氯丙嗪50mg，并控制用药速度，开始速度为10～20mL/h，之后根据患者体温、心率、血压等情况调节，最后维持在5～10mL/h。持续亚低温治疗，降温目标为肛温降至32～34℃。亚低温治疗结束后进行复温治疗，每4～6h升高1℃，12～20h使患者肛温恢复至36.5～37.5℃。
1.5 观察指标：
从病例资料库中收集患者性别、年龄、受伤至入院时间；每日血压、排便次数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体、血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、痰培养、尿培养等结果；亚低温治疗前及治疗后10d、30d时的GCS评分；昏迷时间；抢救治疗期间患者出现肺部感染、泌尿系感染等并发症；治疗30d内患者头皮愈合、脑脊液漏情况；30d的致残率和病死率。
1.6 统计学分析：
使用SPSS13.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用四格表χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 患者基本情况（表1）：
表1
不同亚低温治疗时程3组重型颅脑损伤患者一般资料比较
3组患者性别、年龄、治疗前GCS评分、受伤至入院时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P0.05），说明3组基线资料均衡，有可比性。
2.2 3组患者治疗后GCS评分比较（表2）：
表2
不同亚低温治疗时程3组重型颅脑损伤患者治疗后不同时间点GCS评分变化比较（±s）
与2d亚低温治疗组比较，5d、14d亚低温治疗组治疗后10d和30dGCS评分均明显升高（均P0.05）。5d亚低温治疗组与14d亚低温治疗组治疗后10d和30dGCS评分差异无统计学意义（均P0.05）。
2.3 3组患者昏迷时间、30d致残率和30d病死率比较（表3）：
表3
不同亚低温治疗时程3组重型颅脑损伤患者昏迷时间、30d致残率和30d病死率比较
与2d亚低温治疗组比较，5d、14d亚低温治疗组昏迷时间明显缩短，30d致残率和30d病死率明显降低（均P0.05）。5d亚低温治疗组昏迷时间、30d致残率和30d病死率与14d亚低温治疗组比较差异无统计学意义（均P0.05）。
2.4 3组患者PT、APTT、Fib、D-二聚体水平比较（表4）：
表4
不同亚低温治疗时程3组重型颅脑损伤患者PT、APTT、Fib、D-二聚体水平比较（±s）
与2d亚低温治疗组比较，5d、14d亚低温治疗组PT、APTT明显缩短，Fib明显升高，D-二聚体明显降低（均P0.05）。而5d亚低温治疗组PT、APTT、Fib、D-二聚体与14d亚低温治疗组比较差异无统计学意义（均P0.05）。
2.5 3组患者并发症发生率比较（表5）：
表5
不同亚低温治疗时程3组重型颅脑损伤患者并发症发生率比较
5d亚低温治疗组与2d亚低温治疗组患者血压下降、胃肠动力减弱、感染、头皮不愈合、脑脊液漏的发生率差异无统计学意义（均P0.05）。但14d亚低温治疗组患者血压下降、胃肠动力减弱、感染、头皮不愈合、脑脊液漏的发生率明显高于2d、5d亚低温治疗组（均P0.05）。
3 讨论STBI患者病情进展快，除外伤本身引起的脑挫伤、颅内血肿、颅骨骨折等原发性损伤会影响患者的抢救成功率外，损伤后脑组织进一步的水肿、梗死等病理改变也可造成更加严重的继发性脑损害，继发性颅脑损伤有时甚至比原发性颅脑损伤更能造成严重的后果，影响患者的抢救成功率。有研究显示，急性颅脑损伤后用亚低温治疗无临床价值[1]。但也有研究显示，STBI患者由于广泛的脑挫裂伤、继发性脑水肿导致颅内压明显增高，而采用亚低温治疗，温度每降低1℃，患者大脑代谢率可以降低7%左右，体温降至34℃对于减轻STBI患者脑缺血损伤有很好的疗效，而且对大脑的损害作用也较小。亚低温治疗尤其对脑缺血、脑缺血/再灌注（I/R）等继发性损伤具有明显的保护作用，可明显减轻STBI患者缺血后脑组织的进一步损害，已广泛用于STBI患者的抢救治疗[2,3,4,5,6,7]。本研究显示，与2d亚低温治疗组比较，5d、14d亚低温治疗患者GCS评分明显升高，昏迷时间明显缩短，30d致残率和30d病死率明显降低；而5d亚低温治疗组与14d亚低温治疗组上述指标差异无统计学意义。表明持续5d的亚低温治疗能够促进STBI患者脑神经功能的进一步恢复，可以明显降低脑损伤患者的继发性水肿、继发性脑梗死等继发性颅脑损伤；而14d亚低温治疗不能进一步缩短患者昏迷时间，降低致残率和病死率。
梁晋等[8]研究显示，亚低温治疗可明显调节STBI后72h内患者的凝血功能紊乱，减少凝血紊乱导致的各种并发症，减少患者出现弥散性血管内凝血（DIC），进而改善患者预后，提高抢救成功率。本研究显示，与2d亚低温治疗组比较，5d、14d亚低温治疗组PT、APTT明显缩短，Fib明显升高，D-二聚体明显降低；而5d亚低温治疗组与14d亚低温治疗组患者凝血指标差异无统计学意义。表明持续5d的亚低温治疗能够促进STBI患者凝血功能改善，防止出现DIC；而14d亚低温治疗不能进一步改善STBI患者凝血功能。
近年来，随着各种高效、广谱抗菌药物的临床广泛应用，细菌耐药性逐年增加，耐药菌株的感染发生率也日益增多，感染难以控制，给抗菌药物的临床应用造成了一定困难。危重症患者因气管插管呼吸机辅助通气、留置导尿管等，导致机体的天然保护屏障遭到破坏，肺部感染、泌尿系感染成为危重症患者临床常见的感染性疾病，监测危重症患者肺部感染、泌尿系感染常见病原菌及其耐药情况，对控制患者耐药率的升高及指导临床合理使用抗菌药物有一定意义。给予STBI患者亚低温治疗后，机体的自我保护机制和免疫功能受抑，很容易并发呼吸系统感染和泌尿系感染[9,10]，严重影响患者的抢救成功率。本研究显示，14d亚低温治疗组肺部感染、泌尿系感染的发生率明显高于2d亚低温治疗组和5d亚低温治疗组，而2d与5d亚低温治疗组患者差异无统计学意义。表明随着亚低温时间的延长，持续14d的亚低温治疗可使STBI患者感染的机会明显增加，影响抢救成功率；5d的亚低温治疗不会引起患者感染明显增加。
关于STBI患者亚低温治疗的时程，各研究资料结果不同：短时程亚低温治疗为2d；长时程亚低温治疗时间为5d，有的为14d。由于STBI患者脑损伤严重，脑水肿、血管痉挛、脑梗死的发生均在发病后3～14d，因此，2d的短时程亚低温治疗无法干预到患者最严重的脑水肿等病理生理过程。故结合患者颅内压、连续的脑血管多普勒（TCD）监测及头颅CT改变，对STBI患者术后进行7～14d的长时程亚低温治疗是安全、有效的，不仅可降低患者的病死率，还可改善危重症患者的临床预后[11,12]。有研究显示，对STBI患者进行长时程亚低温治疗的疗效明显好于短时程亚低温治疗，且未增加血压下降、胃肠动力减弱、感染、头皮不愈合、脑脊液漏等并发症的发生[13,14]。本研究显示，14d亚低温治疗组血压下降、胃肠动力减弱、感染、头皮不愈合、脑脊液漏的发生率明显高于2d、5d亚低温治疗组，而2d亚低温治疗组与5d亚低温治疗组患者差异无统计学意义。表明持续5d的亚低温治疗已经能够起到很好的脑保护作用；延长亚低温治疗时间，不能起到更好的脑保护作用，反而增加各种并发症，影响STBI患者的抢救成功率。
综上所述，STBI患者亚低温治疗最佳时程为5d。持续5d的亚低温治疗可缩短STBI患者昏迷时间，降低30d的致残率和病死率。5d亚低温治疗可以预防STBI引起的继发性颅脑损伤的"瀑布样"级联反应。亚低温时间短，不能有效预防继发性脑损伤；而亚低温时间长可影响患者损伤组织的修复，不利于机体功能的恢复，易出现血压下降、胃肠动力减弱、感染、头皮不愈合、脑脊液漏、头皮坏死等并发症。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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