皮科新观察丨如何鉴别诊断硬红斑掌握这些信
基本病史
患者为82岁老年女性，中国人，因小腿多发硬化性斑块和不愈性溃疡6月就诊。皮损初为红色丘疹，逐渐增多并溃烂，数月后出现其他硬化性斑块。溃疡有触痛，斑块大多无症状。患者无畏寒、发热、消瘦、呼吸困难、胸痛、咳嗽或咯血等症状。
患者30年前从中国移民至加拿大，不清楚肺结核暴露史及卡介苗接种史。病史包括房颤、2型糖尿病、血脂异常、脑血管病、高血压和帕金森病。
体格检查
左侧小腿1处边界清楚的椭圆形溃疡，5?×?4cm，边界紫红色、污秽，中央为黄色纤维及肉芽组织（图1）。双小腿后侧多发紫红色至暗红色质硬斑块（图2）。
图1.小腿溃疡性损害
图2.小腿硬化性斑块
实验室检查
溃疡处细菌、分枝杆菌和真菌培养阴性。结核菌素试验强阳性。胸片可见双肺中叶线状阴影，考虑为既往肉芽肿性感染的瘢痕。
组织病理学检查
组织病理可见少许真表皮下方混合性（间隔性和小叶性）非坏死性肉芽肿性脂膜炎，且伴少许巨细胞及少量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸粒细胞（图3）。皮下中等大小血管有肉芽肿性炎症，但未见中性粒细胞（图4）。真菌和抗酸杆菌特殊染色阴性，未见异物。
图3.斑块组织病理学表现为肉芽肿性脂膜炎（HE染色，低倍）
图4.皮下中等大小血管出现肉芽肿性炎症（HE染色，高倍）
诊断
硬红斑。
治疗
患者溃疡接受的伤口治疗，并转诊至感染性疾病团队。因取材不佳，痰涂片TB检测结果阴性。最终决定经验性予抗结核治疗，治疗药物包括异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星和维生素B6。其中，考虑到目前其他口服药物与利福平的潜在相互作用，故更换利福平为莫西沙星。治疗1月后患者溃疡开始愈合。
病例学习
硬红斑（图5）是小叶性脂膜炎（为主）最常见的形式，亦可表现为混合性脂膜炎。硬红斑常与结核分枝杆菌感染相关，研究显示硬红斑活检标本中结核分枝杆菌DNA检出率达39%-77%。另外此病偶与其他感染性和非感染性病因相关。表1列举了硬红斑的常见与少见病因。
图5.硬红斑
表1.硬红斑常见及少见病因
“硬红斑”与“结节性血管炎”几乎等同，不过后者常指代与结核分支杆菌感染无关的硬红斑。实际上硬红斑可有3种临床亚型：结核分枝杆菌相关硬红斑；其他疾病或药物相关硬红斑；特发性硬红斑。这些临床亚型主要是病因上的差别，在临床和病理方面无法明确区分。
硬红斑表现为小腿后侧复发性红色至紫红色结节斑块，可有触痛，常形成溃疡（图6）。此病常见于中年女性，临床与组织学难与结节性红斑和感染性脂膜炎等类型脂膜炎区分。表2总结了大部分脂膜炎的分类及其主要鉴别特征。
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