婴幼儿血管瘤的治疗
婴幼儿血管瘤是儿童最常见的体表良性肿瘤，血管瘤有一个区别于血管畸形的非常特殊的临床及病理特征，即约30％的婴幼儿出生时即发现，但大部分是出生后几周才显现，之后则多会有一个快速增殖期，通常发生在生后5～8周，在生后3个月左右，瘤体大小可以增加达到最终面积的80％。此被称为早期增殖期，之后增殖变缓，并且绝大部分血管瘤最终可在几年后逐渐消退。虽然血管瘤自然消退的概率很高(60％-90％)，但是体积较大、生长迅速的血管瘤可能在消退后留下色素沉着、血管扩张、脂肪组织堆积和瘢痕等影响美观，部分血管瘤可能出现破溃、出血、感染及疼痛，影响患儿的生活质量；发生于特殊部位的，可能出现造成器官功能障碍等更严重的并发症。另外，在头面部的血管瘤，则对患儿及其亲属可以产生很大的心理压力，需要适当的积极处理。常规治疗IH的方法包括局部外用药物、瘤体内药物注射、局部激光、系统治疗和手术治疗。
1.局部外用药物治疗
1.1β受体阻滞剂
年,Guo等首次报道局部外用0.5%来酸噻吗洛尔滴眼液治疗眼睑血管瘤有效。随后,局部应用β受体阻滞剂治疗IH被广泛应用,并且疗效确切。适用于治疗浅表型IH或用于混合型IH的辅助外用,尤其适用于口服药物不耐受的IH患儿。与口服β受体阻滞剂相比,局部用药不良反应轻微、用药方式简单,家长依从性好,但目前关于外用β受体阻滞剂的剂型种类选择、药物浓度、用药时间及停药时机均无统一标准,如何规范化给药,有待更多的临床研究。
1.2咪喹莫特
咪喹莫特是一种免疫抑制剂,治疗IH机制为诱导产生干扰素、肿瘤坏死因子α等,通过对血管内皮细胞的选择性细胞毒作用抑制血管增殖和生成。咪喹莫特乳膏外涂治疗血管瘤可能出现瘤体红肿、起疱甚至溃烂等并发症,因此用药时需注意正确的操作及护理。
2.局部注射治疗
2.1糖皮质激素
目前临床上用于治疗IH的注射用的糖皮质激素包括曲安奈德和倍他米松,用于治疗增殖过程中的鼻、唇等部位的局灶性、瘤体较小及瘤体较厚的IH,还可用于系统性治疗效果不佳或不耐受时的替换选择。一般4-6周注射1次,可重复多次注射,但治疗眼周血管瘤需警惕视网膜中心动脉栓塞的发生。
2.2硬化剂
硬化治疗是脉管疾病的常用治疗方法之一,过去常用药物有无水酒精、鱼肝油酸钠等。近年来,聚桂醇及聚多卡醇也越来越广泛应用于脉管疾病的治疗,药物作用机制是使瘤体内血栓形成并产生无菌性炎性反应,促使结缔组织增生、纤维化,使瘤体萎缩、消退。适应证主要有:增殖期婴幼儿血管瘤、不消退型先天性血管瘤、血管瘤遗留的毛细血管扩张、化脓性肉芽肿及各种动静脉畸形等;禁忌证包括:心肺功能不全、伴有感染或坏死的婴幼儿血管瘤、对硬化剂过敏等。
2.3抗肿瘤药物
常用抗肿瘤药物包括平阳霉素、博莱霉素及其他抗肿瘤药物。相关文献报道抗肿瘤药物治疗婴幼儿血管瘤疗效确切,不良反应有肿胀、红斑、发热、头痛、色素沉着过度、溃疡、过敏反应和肺纤维化及软组织萎缩甚至过敏性休克。对于口服普萘洛尔疗效不佳的患儿,抗肿瘤药物局部注射可作为替代选择。
3.激光治疗
目前临床上常用治疗IH的激光主要有:脉冲染料激光、强脉冲光、Nd∶YAG激光等,而氩激光及CO2激光、铜蒸气激光等目前因副作用明显,已被淘汰。
3.1脉冲染料激光(pulseddyelaser,PDL)。
PDL具有选择性光敏作用,可以在保持对血管选择性破坏的同时防止正常组织发生热损伤。由于选择性光热裂解,不良反应发生率较低,临床疗效显著,但由于其穿透能力有限,多用于治疗浅表型血管瘤。
3.2强脉冲光(IntensePulsedLight,IPL)。
IPL是一组光谱在42-nm非相干光源的强光。它的作用机制与激光类似。IPL多用于浅表型IH的治疗,易受到瘤体深度、类型、大小及部位的影响,主要局限性在于穿透深度浅,治疗时间较长,费用较高。
3.3Nd:YAG激光
Nd:YAG激光适合用于浅表的血管瘤。虽然nm的激光可被HB强烈吸收,但由于其作用深度仅为1~2mm,对较厚的病变血管效果差;相比而言,长脉冲nm的激光作用深度达4~10mm,且黑色素吸收系数低,不良反应较KTP激光少见。Nd:YAG激光的不良反应主要有红斑和皮肤肿胀、水疱形成、皮肤变硬、溃疡形成、色素沉着或减退及脱发等,但其发生率低。
4.系统治疗
4.1口服糖皮质激素
在β受体阻滞剂广泛应用于IH的治疗之前,口服激素在相当长一段时间内是IH治疗的一线药物。口服糖皮质激素目前仅限于用于重症、难治性IH(如婴幼儿血管瘤伴血小板减少症)或β受体阻滞剂治疗失败的IH。
4.2口服β受体阻滞
自年,发现β受体阻滞剂普萘洛尔对IH具有显著疗效以来,β受体阻滞剂对IH治疗作用已被广泛认可。口服普萘洛尔常见不良反应：睡眠障碍、四肢发凉、躁动最为常见，严重的不良反应包括房室传导阻滞、心动过缓、低血压、支气管痉挛或高反应性、低血糖发作，通过降低药量及暂时/永久停药可改善。也有文献报道1例由于口服普萘洛尔治疗IH后出现过敏，1例出现哮喘。关于口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的服药时间及停药指征，欧洲专家组建议口服12个月或以上例；中国专家组建议血管瘤完全消退，或年龄超过l岁，血管瘤增殖期结束则可以停药嘲；英国学者建议用至l岁。以上各国的共识略有差异，但都立足于最大程度的瘤体消退并减少复发。有研究表明：3月龄前口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的治愈率更高，近期不良反应未增加。普萘洛尔因近期有效率高，不良反应少，已成为高危型血管瘤的一线治疗，但其远期不良反应仍需进一步探索。目前，尚未见普萘洛尔治疗IH导致呼吸系统疾病发病率增加，同时也未见其影响神经系统、精神心理发育。关于其是否影响生长发育(身高、体重)仍存在争议，仍需大样本研究进一步证实。
5.手术治疗
目前,我们一般不主张将手术治疗作为治疗IH的首选方案,IH度过增殖期后,瘤体进入消退期,多数能自行消退。在非手术治疗无法达到有效控制病情的情况下,可考虑选择手术治疗。手术治疗的适应证主要有:①颜面部残留的较大血管瘤,可能影响面容;②存在普萘洛尔禁忌证,或不能耐受、不敏感患儿;③经保守治疗,瘤体未消退,可在消退期行手术治疗。手术治疗目的是切除或修整残存病变、瘢痕、畸形、色素沉着、脂肪堆积等,进一步改善外观畸形和功能。手术前应充分估计出血量并做好应对准备,必要时可术前先行激光光凝病灶,以减少术中出血,或行其他非手术治疗缩小瘤体体积,待瘤体达稳定状态后再手术完整切除残余病灶。
参考文献：
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