肉芽肿性乳腺炎慢性乳腺炎系列之三

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肉芽肿性乳腺炎是以乳腺组织肉芽肿形成为主要病理表现的乳腺慢性炎症，主要侵犯乳腺小叶，故也常称为肉芽肿性小叶性乳腺炎。该病在临床并不多见，近年来发病率有所上升。此病常见于年轻女性，病程漫长，治疗不当病情容易反复，对患者的身心均易造成较大伤害；同时该病容易误诊误治或者治疗不当，导致迁延不愈。病因1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫现象及局部超敏反应。非细菌感染，与口服避孕药的应用有关。也可能为感染、创伤、化学刺激引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入小叶间质,引起肉芽肿反应，并进一步破坏小叶结构有关。好发于生育年龄、已婚经产的妇女。2、可能由于导管内的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内，引起该部的炎症反应及超敏反应，导致肉芽组织的形成。3、病变中可见微脓肿，上皮样巨噬细胞及异物肉芽肿形成，认为本病的发生为局部感染、创伤及化学物质引起炎症，因炎性损伤导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿性炎症。诊断临床表现：平均年龄为30岁，病程较短，均在5个月以内。主要表现为：乳腺肿块，疼痛，质地较硬，形态不规则，与正常组织界限不清，也可有同侧腋下淋巴结肿大。发病突然或肿块突然增大，几天后皮肤发红形成小脓肿，破溃后脓液不多，久不愈合，红肿破溃形成瘘管。1、临床特征高发年龄为28～36岁，小孩2一5岁时易发病。除非长期服用利培酮类抗精神病药物或高催乳素血症者，病变常位于单侧，以乳腺外周部位为多，发病初期肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少有恶寒、发热等全身症状。不过肉芽肿j乳腺炎伴棒状杆菌感染出现发热和（或）中性粒细胞增高及双乳发病风险较高，少数病例可能伴双下肢结节性红斑，提示4型超敏反应。常在短期内病灶迅速增大，治疗不当常反复发作，脓肿或溃疡或皮下脓肿窦道形成。2、影像检查影像学检查有助于评估病变范围，术前定位病变部位和数目，避免手术遗漏。超声检查图像特点为低回声肿块或混合回声肿块，可观察到脓肿波及范围和皮下脓肿特点以及导管扩张等征像。乳腺X线可表现为片状或结节状，不规则影，可有长毛刺或索条状影，有时与乳腺癌的表现十分相似，鉴别困难。磁共振检查（MRI）则可因成像时间-信号强度曲线测量提供超声和乳腺X线影像不能提供的发现，然而超声检查、乳腺X线检查和MRI均不能区分乳腺癌和肉芽肿性乳腺炎。3、血液检验和细菌培养主要用于判断病人的免疫状态，是否伴有其他自身免疫性疾病和监测激素治疗反应，常用的评估指标有血常规、C-反应蛋白、抗核抗体谱以及IgA、IgG、IgM、补体C3和补体C4。因高催乳素血症是肉芽肿性乳腺炎的一个诱发因素，故血清催乳素检测也很重要，而且要多次检测，且必须同时治疗，必要时还应做垂体MRI诊断是否有垂体微腺瘤。细菌培养重点是棒状杆菌（corynebacterium），多次取脓液培养可提高阳性率，棒状杆菌是亲脂性的，需复杂营养生长且延长培养时间。4、病理学检查与诊断肉芽肿性乳腺炎诊治过程中，早期约有半数病人临床诊断为恶性肿瘤。所以，确诊和鉴别诊断主要靠病理学检查，首选经皮活检，如空芯针穿刺活检（CNB），也有用真空辅助切除活检（VAB），不推荐手术活检。以肿块为表现时酷似乳腺癌，只有通过病理学检查，可明确鉴别肉芽肿性乳腺炎与乳腺癌，排除其他肉芽肿性疾病及可能疾病。

治疗原则

肉芽肿性乳腺炎的处理存有争议，现如今治疗方法中传统单纯手术切除方法约占50%，复发率高达20%～30%，类固醇激素治疗后手术则可降低复发率，激素加免疫抑制剂治疗、抗分枝杆菌治疗也有明显效果。如果肿块较大时切除肿块对乳房外形影响较大。激素治疗对胃有刺激，引起肥胖，容易出现反弹。抗分枝杆菌（抗结核）治疗对肝脏有副作用。中药治疗有疏肝解郁、清热解毒丶活血化瘀、软坚散结的作用，可以保持良好的外形，是目前治疗的主流。肉芽肿性乳腺炎以肿块为主要表现时酷似乳腺癌，所以处理意见基本统一，应在经皮穿刺活检确诊以后，对病情进行全面评估的基础上才实行分类处理，主要根据病因、病情严重程度、催乳素水平、是否伴棒状杆菌感染，以及病变累及的范围和伴随其他疾病等，按肿块型、脓肿型（含肿块加脓肿）和难治型处理。1、肿块型的治疗临床检查无明显脓肿属此型，多见于该病的早期，占38%～43%。病灶小时可直接手术切除病灶。病灶大时先行中药治疗或激素治疗或抗分枝杆菌治疗使病灶缩小后再手术，也可不手术。2、脓肿型的治疗可采用穿刺抽脓或脓肿自破、切开引流、洞穴式清创。3、难治性肉芽肿性乳腺炎的治疗难治性肉芽肿性乳腺炎定义为：（1）激素无效。激素治疗超过2～4周，疾病仍无缓解。（2）激素依赖。①虽能保持疾病缓解，但激素治疗6周后，不能减量至维持剂量；②在停用激素3个月内复发。（3）病变广泛（全乳或2/3乳腺），肿块+脓肿±窦道复杂型。中医对此种类型的治疗有比较好的办法：抽脓、敷药、针刺放血拨罐、中药内服可以收到良好的治疗效果。4.恢复期的治疗：此期结节较小，不痛。可用四子散外敷，三才灌注治疗。全程服中药直至肿块完全消退。如有异常需及时就诊，并定期随访。预览时标签不可点

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