孤立性肺结节SPN与肺癌如何治疗
Q1：发现了SPNs要考虑哪些鉴别诊断？
A1：实性SPNs的鉴别诊断有恶性肿瘤（原发性肺癌如非小细胞癌、小细胞癌、类癌和淋巴瘤，孤立性转移）、良性病变（如错构瘤和动静脉畸形）、感染病变（肉芽肿、球形肺炎、脓肿和脓性栓子）以及非感染性病变（淀粉样瘤、胸膜下淋巴结、风湿结节、韦格氏肉芽肿病、局灶性瘢痕和肺梗死）等。
非实性SPNs的鉴别诊断有恶性肿瘤如肺腺癌（侵袭前病变、不典型性腺瘤样增生和原位腺癌）、黑色素瘤/肾细胞癌/胰腺、乳腺以及胃肠道腺癌的肺转移和淋巴增殖性病变等；良性肿瘤如机化性肺炎、局灶性间质性纤维化和子宫内膜异位症等。
Q2：X线胸片在检出SPN中有什么作用？
A2：虽然微小结节往往都是在CT检出的，但仍有SPNs是在X线胸片上检查来的。如果一个结节呈弥漫性钙化，肯定是个良性结节，而2年以上稳定的结节目前都是采用CT进行随访。虽然在随访胸片上可以看到结节没有变化，但是当患者第一次发现肺内有SPN时的心理压力是非常大的，医生和患者家属都应注意到这一点。
此外，非钙化结节的大小在数年内都是稳定的，虽然恶变的情况是极少数，但也要注意定期随访。因为笔者也见过随访7年的稳定结节突然增大情况，显然这个结节已经确定无疑是肺癌了，手术后病理也证实为肺癌。X线胸片的技术革新对于提高SPNs的检出敏感性还是很有帮助的，例如X线双能剪影摄片就是通过计算机软件程序降低甚至完全去除锁骨和肋骨的重叠影响，从而明显提高SPNs的检出。可惜的是，这种技术因MDCT的价格低廉而在国内的临床工作中已没法得到推广了。
Q3：CT体检发现5mm以内的小结节是肺癌吗？
A3：根据Ginsberg等的报道，名患者中有人（约42％）的5mm以及更小的结节是肺癌。肺癌的可能性与SPN的直径呈正相关，也就是说小结节的直径越大，越可能是肺癌，但是微小结节不能排除是肺癌。胸片或CT上发现了小结节，应该找胸部影像学的专科医生会诊，必要的时候还要对病灶重做一个常规MDCT或者高分辨率CT，并对病灶进行靶重建后仔细分析，对于疑难的小结节需要3个月的定期随访。
直径＜4mm的微小结节是原发性肺癌的机率＜1％，而直径为8mm的小结节是原发性肺癌的机率则上升至10％～20％。随着MDCT的广泛应用和肺癌筛查的时兴，1～5mm微小肺结节的检出率明显增高。通过对8项肺癌CT筛查研究的回顾性分析发现SPNs的发病率为8％～51％，而肺癌的发病率为1％～12％，这种差异与各项研究设置的筛查条件、排除条件以及人群的不同有很大的关系。
Q4：边缘光滑的SPN就是良性的，而有分叶、毛刺的SPN就是肺癌吗？
A4：其实SPN的边缘和形态表现在良恶性病变之间是有重叠的，这就是我们放射科医生常讲的“同一个疾病可有不同的表现，同一个表现可以是不同的疾病”（即同病异征，同征异病），因而遇到SPN就应该找有经验的胸部影像学的专科医生进行会诊。
一般来说，良性结节都表现为边缘光整、表面光滑，而肺癌则呈分叶或不规则、边缘有毛刺。毛刺的形成系结节边缘的癌细胞沿着结节周围的肺间质生长所致，而结节的分叶则是结节内癌细胞的生长速率不同所致。日光样或放射状毛刺高度预示着结节是肺癌，研究显示毛刺征象的阳性预测值达到90％。不过，感染或炎症引起的脂性肺炎、局部肺不张、结核球和进行性大块纤维化也可出现毛刺征。此外，边缘光滑的SPN并不能排除恶性肿瘤，因为许多肺转移瘤和大约20％的原发性肺癌都有光滑的边缘。
Q5：有钙化的SPN是良性肿瘤吗？
A5：钙化的类型对于SPN的良恶性有很大的帮助作用，10％的肺癌可在CT上检出钙化，其不确定的类型包括点状、偏心性和不定形钙化。对于钙化的显示，CT较X线胸膜要敏感得多。因此平扫CT常采用1～3mm的薄层和低频、软组织或光滑重建算法对结节进行显示。近年来研究显示双能CT可区分钙化与含碘造影剂，但一项多中心临床试验显示3mm薄层双能CT通过和80kV两种电压下物质的衰减值变化来鉴别良恶性结节并不可靠。
常见的良性钙化类型有弥漫性、中心性（牛眼征）、板层状和爆米花样钙化。肉芽肿性感染呈比较典型的弥漫性、中心性（牛眼征）和板层状钙化。错构瘤中的软骨样钙化表现为特征性的爆米花样钙化。不过值得注意的是，来自软骨肉瘤和骨肉瘤的肺转移瘤也可表现为上述良性的钙化类型而被误认为良性病变。
Q6：SPN出现空洞是良性病变，还是恶性肿瘤？
A6：研究显示，SPN出现空洞且壁厚＞15mm，95％都是恶性的，而壁厚＜5mm的空洞型SPN，92％是良性的。对于空洞壁最厚处介于5～15mm之间的SPNs，良恶性各半，很明显，这就是空洞型SPNs的鉴别难点之一，这个时候就应该去寻求有经验的胸部影像学专科医生的帮助。
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