那些易被误诊为多发骨转移瘤的全身骨显像
全身骨显像是国内核医学应用最普遍的一项检查，其优势主要在于对骨骼病变的敏感性高，一次成像及即可获得全身骨骼影像，有利于迅速、准确、清晰的探查全身骨骼病灶，漏诊率低。因此，临床上常用于癌症骨转移瘤的诊断。多发骨转移瘤在骨显像上的表现通常为骨骼多发的显像异常浓聚或稀疏，可同时累及多种骨骼，包括椎骨、肋骨、髋骨等中轴骨甚至肱骨、股骨等四肢长骨。但一些非骨转移瘤疾病在骨显像上也可以出现上述类似的表现，如果对这类疾病的骨显像特征缺乏认识，将容易将其误诊为多发骨转移瘤。本文拟通过分析总结以骨骼多发病变为表现的非骨转移瘤疾病全身骨显像特征，为核医学医师鉴别上述疾病提供可借鉴的经验。
容被误诊为多发骨转移瘤的典型全身骨显像影像如图1所示，总结各类疾病的骨显像特点如下（见表1）：（1）多发性骨髓瘤的特征性表现为椎体呈“横条状”或“线样”显像剂浓聚，肋骨呈“圆点状”或“串珠状”显像剂浓聚，颅骨呈“花斑样”或“帽状”显像剂浓聚，四肢长骨病灶通常集中在长骨两端，以及骨外组织异常高摄取显像剂等特点。（2）多发性骨纤维异常增殖症的骨骼病灶面积往往较大，典型病例在全身骨显像具有颅骨、髂骨等“大片状”显像剂浓聚，肋骨、四肢长骨等“条索状”显像剂异常浓聚，以及骨骼畸形等特征性改变。（3）骨结核以脊椎结核常见，在全身骨显像上通常表现为邻近多个椎体显像剂异常浓聚，累及椎间盘时，可导致椎间隙模糊不清。（4）甲状旁腺功能亢进症所致骨病出现全身骨骼广泛高摄取显像剂的“超级骨显像”典型表现时不难诊断。但无超级骨显像表现，而同时伴有因骨质破坏导致的多处骨骼显像剂异常浓聚或稀疏时易误诊为多发骨转移瘤。（5）侵犯骨骼的淋巴瘤、多发性骨嗜酸性肉芽肿及骨髓纤维化等疾病的全身骨显像没有明显的特点，必须结合患者的病史、临床表现及CT、MR等其它影像学检查综合分析。
图1易被误诊为多发骨转移瘤的疾病的全身骨显像表现
A多发性骨髓瘤；B多发性骨纤维异常增殖症；C多发骨结核；D甲状旁腺功能亢进症所致骨病；
E淋巴瘤侵犯骨骼；F骨髓纤维化；G多发性骨嗜酸性肉芽肿
表1易被误诊为多发骨转移瘤的疾病的全身骨显像特点
疾病
全身骨显像特点
多发性骨髓瘤
椎体呈“横条状”或“线样”显像剂浓聚，肋骨呈“圆点状”或“串珠状”显像剂浓聚，颅骨呈“花斑样”或“帽状”显像剂浓聚，四肢长骨端浓聚，骨外摄取。
多发性骨纤维异常增殖症
骨骼病灶大：颅骨、髂骨呈“大片状”浓聚，肋骨、四肢长骨呈“条索状”浓聚。骨骼畸形。
多发性骨结核
脊柱结核常见：邻近椎体浓聚，椎间隙模糊。
甲状旁腺功能亢进症所致骨病
全身骨骼高摄取骨显像剂：“超级骨显像”、“黑颅征”、四肢长骨“双轨征”；可伴有多处骨骼显像异常浓聚或稀疏。
侵犯骨骼的淋巴瘤、骨嗜酸性肉芽肿、骨髓纤维化病
无明显不同于多发骨转移瘤的骨显像特征，需结合临床与其它影像。
本文总结了易被误诊为多发骨转移瘤的几种常见疾病的全身骨显像特点，包括多发性骨髓瘤、多发性骨纤维异常增殖症、多发性骨结核及甲状旁腺功能亢进症所致骨病等。这些影像特征有助于核医学医师鉴别诊断骨转移瘤与上述疾病。多发性骨髓瘤的骨显像表现为椎体“横条状”浓聚，肋骨“圆点状”浓聚，可能是因为骨髓瘤弥漫性的溶骨性破坏导致骨质疏松，最终引发病理性骨折。而软组织摄取骨显像剂可能与骨质破坏后的高钙血症引起软组织转移性微小钙化有关[1]。多发性骨纤维异常增殖症又称为多发性骨纤维结构不良，X线表现为丝瓜瓤及囊性膨胀性改变，可导致骨骼畸形，尤其当病变发生在股骨时可以出现典型的“牧羊人手杖”改变。鹿存芝等认为该病在骨显像中具有骨形不增大，病灶局限于身体一侧和不超过身体中线等特点，但这些特点与本研究及其它文献报道不一致[2-4]。骨结核以脊柱结核最多见，其中以胸腰椎最多见，往往呈比邻分布，可以同时累及脊柱外骨骼，比如肋骨、髂骨和四肢长骨。国外也有文献报道脊柱结核同时累及骨外骨骼的病例，以肋骨多见，并且多呈“条带状”[5]。原发性甲状旁腺功能亢进症的核素骨显像可分为4型：I型为骨显像阴性；II型为骨显像局灶性显像剂异常浓聚；III型为全身放射性增加；IV型为全身+局部骨代谢异常[6]。II型最易被误诊为骨转移瘤。侵犯骨骼的淋巴瘤、多发性骨嗜酸性肉芽肿及骨髓纤维化等疾病缺乏明显不同于骨转移瘤的骨显像特征。有文献报道骨髓纤维化可呈现“超级骨显像”的表现[11]。
但是，全身骨显像缺乏骨骼周围软组织信息，以及骨显像的分辨率相对较低等原因，骨显像提供的解剖信息还不够丰富。并且上述类骨转移瘤表现的各类疾病，有时并没有以上总结的各类骨显像特征。此时要单纯从骨显像上鉴别诊断将非常困难。因此，要在全身骨显像中尽量准确的鉴别诊断骨转移瘤与上述疾病，还需要结合患者的病史、实验室检查及其它影像学表现，尤其是当以上疾病缺乏上述骨显像特点时。比如，年龄是骨嗜酸性肉芽肿的重要信息，该病好发于青少年，5-10岁是其发病高峰期。尿本周氏蛋白阳性、血清蛋白电泳M带阳性等是诊断多发性骨髓瘤的重要信息。而血钙与甲状旁腺激素则提示甲状旁腺功能亢进症。CT等其它影像学检查，由于较高的分辨率和软组织信息，能够提供丰富的解剖学信息。有的疾病会在CT上呈现出相对特征性的改变，比如骨髓瘤在CT上具有穿凿样的溶骨性破坏表现，脊椎结核在CT上可出现骨质破坏区沙砾样死骨、椎间盘受累、椎旁冷脓肿等特征性表现，骨纤维异常增殖症在CT上呈膨胀性和毛玻璃样改变等等。因此，核医学医师不仅需要掌握各类疾病的骨显像特征，而且应该熟知这些疾病的临床表现、实验室检查及其它影像学特点，并且进行综合分析，才能做出最合理的全身骨显像诊断，尽量减少误诊。
参考文献
1.尚玉琨,李舰南,白晶,etal.多发性骨髓瘤患者肌肉软组织摄取骨显像剂一例.中华核医学杂志,,24(6):
2.童良前,韩云峰,陈璟,etal.肋骨多发骨纤维异常增殖症99mTc-MDP骨显像一例.放射学实践,,27(6):-.
3.鹿存芝,肖文金,章振林.核素骨显像在骨纤维结构不良诊断中的价值.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,4(2):82-86.
4.TuncelM,KiratliPO,GedikogluG.SPECT-CTimagingofpoliostoticfibrousdysplasia.RevEspMedNuclImagenMol,,31(1):47-48.
5.PanditHG,SonsalePD,ShikareSS,etal.Bonescintigraphyintuberculousspondylodiscitis.EurSpineJ,,8(3):-.
6.朱瑞森,罗京,陆汉魁,etal.例原发性甲状旁腺功能亢进症的核素骨显像分析.中华核医学杂志,,30(1):38-41
7.解朋,黄建敏,潘莉萍,etal.骨髓纤维化症骨显像表现为超级骨显像1例.中国临床医学影像杂志,,22(1):73-74.
作者：第三医院核医学科郑磊
审核：第三医院核医学科黄定德
