呵呵你也会漏诊的布病陈神三板斧
主持人小结
中枢神经系统慢性感染临床症状不典型，导致诊断困难。二代测序在常规检测方法无法明确病原体时可发挥重要诊断作用。对于中枢神经系统感染的病人应重视观察体温的变化判断热型从而为诊断提供线索。血清凝集试验对诊断布氏杆菌感染具有重要意义，但对于慢性布氏杆菌感染患者可出现假阴性的情况，必要时应予复查。另外，布鲁氏菌病有自牧区向非牧区转移的表现须引起重视。
转自关鸿志老师:
同属于CNS慢性细菌感染，结核的脑膜炎表现常更明显，而神经布病的实质症状更明显，但是神经布病的实质损害也应该是通过脑膜血管机制介导的（这点有些像神经梅毒吧）。
医院神内其实致病的是羊布鲁菌，绵羊、鼠、猪的布鲁菌不致病（对人）。NGS在计算机比对到具体的“种”时，随机分配稀释特异性“种”的信息。其实只要分析到“属“—布鲁菌属，就有足够的指向性和临床意义了。脑脊液糖低在神经布病中很常见。所以，我们的研究中，对布鲁菌只分析到属，可以检测到数十到数百条序列。华生言论：
布什杆菌感染在群里讨论过很多次，每一次的感觉就是：临床或检查（包括脑脊液和影像）高度怀疑感染，然而长期慢性、病灶不典型，后期严重的就要注意布什感染，就像今晚的病人，脑脊液高度怀疑感染，然而又不同其它典型的常见的感染，那么一开始就想到布氏……
这个病人：脑脊液糖低、蛋白高＋慢性，暴露了它的本性……
陈为安转自某牛群的文献心得：
1、1.3-13%左右的布氏杆菌患者出现中枢神经系统症状；
2、中枢神经系统布氏杆菌病最常见的表现为急性/亚急性的脑膜炎、脑膜脑炎；
3、本患者出现脑膜炎、血管炎以及肉芽肿，非常少见；
4、布氏杆菌病出现脑血管意外的机制：感染性动脉瘤破裂，或者为腔隙性梗死、微出血和静脉血栓；
5、合并肉芽肿形成的中枢神经系统布氏杆菌为罕见情况；
6、即便是初次血清、脑脊液布氏杆菌培养为阴性，在流行地区出现的脑膜炎患者仍要高度怀疑神经布病。
7、布病影像千奇百怪，可以类似本例的白质病变
娃版就是犟，因为有秘籍。
吃肉串易染“布病”勿吃不洁食物?布病科普
布病是由布鲁氏菌属的细菌侵入机体，引起的人畜共患传染病。布鲁氏菌以较高浓度存在于染疫牲畜的体液、血液、皮毛、养殖场所、土壤等，可通过直接接触(破损的皮肤、黏膜等)、呼吸道、消化道等多种途径，由染疫牲畜传染给人，其传染源为患病的羊、牛等，由病畜或病畜制品传染给人。食用被布鲁氏菌污染的未熟透的羊牛肉、未经消毒的生鲜乳可经消化道感染布病。
布病患者的主要表现为发热(患者在高热时一般神志清醒、自觉良好，但体温下降时，自觉症状增多并加剧)、多汗(夜间或凌晨退热时大汗淋漓)、全身乏力、关节和肌肉疼痛(主要累及髋、肩、膝等大关节)，有的还会出现肝脾大、睾丸肿大等，严重的可丧失劳动能力。
对这个病例的一些体会，望与各位老师讨论学习。谢谢各位老师！
发言摘录集锦
「［群主］医院申永国：青年慢性病程，双下肢无力、共济失调伴耳鸣，结合影像，定位:双侧锥体束+双侧听神经，定性:脱髓鞘？遗传？血管病？如动静脉瘘？铁沉积？影像太少，不支持，ana抗体如何？脑积液像感染，什么感染呢？结核无效，年轻也隐球菌感染？感染还是非感染是问题」
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「医院干五神内赵玉梅：中年男性慢性病程双下肢进行性无力共济失调腰穿蛋白细胞高影像示脱髓鞘病变定性脱髓鞘颅内感染？」
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「医院神内：青年男性，慢性起病，进行性双下肢无力加共济失调。定位，双侧锥体束，額颞叶，脑白质。定性，炎症？脱髓鞘？遗传性？代谢，维生素B12？自身免疫？」
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「医院潘邱：有视觉症状吗？特殊感染：李斯特？」
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「方敬念汕大附一神内：青年男性，慢性病程，定位:双侧锥体束+双侧听神经，定性:炎性？脱髓鞘？免疫？」
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「次旦卓医院神内：定位:脑干，定性:感染？」
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「许胜杰解放军医院神内：定位～双侧共济失调提示双侧小脑及额叶之间的通路受累；双侧病理征阳性提示双侧锥体束；双侧听力下降提示双侧蜗神经受累。定性～年轻男性，慢性病程，头颅核磁提示脱髓鞘改变，脑脊液蛋白升高，考虑遗传代谢疾病可能性大。后面的像是颅内感染了，艾滋病继发感染科？」
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「汪文兵芜湖一院神内：定位：双侧锥体束，双侧颞叶、脊髓小脑束或小脑。定性：脱髓鞘疾病、副肿瘤、自免脑、颅内感染？」
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「何奇医院神经内：定位：双侧锥体束，双侧皮质一小脑。定性：脱髓鞘疾病可能。」
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医院:青年男性，慢性病程。定位，双侧锥体系十锥体外系十双侧听神经。定性，青年男性，双侧皮层下白质损害。考虑1脱髓鞘2PML3SSPE”其它的不典型的CADASIL，CARASlL，CARASAL。再就是DM1？”CSF细胞数高，糖低，蛋白高十发热，炎症尤其是结脑，真菌应该重点排查”脑电图
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蔡耘河大附院:青年男性，慢性病程，查体腱反射活跃、共济失调、病理征阳性，定位：锥体束、听神经，定性：炎症？脱髓鞘？”
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朱海兵赣医附院神经内科:双耳听力下降，为双侧蜗神经受损；双侧腱反射活跃、病理征阳性，为双侧皮质脊髓束受损；双侧轮替试验差、闭目难立征可疑阳性，为脊髓小脑束、前庭小脑束受损。青年男性，亚急性病程，表现为进行性行走不稳、下肢乏力，结合目前辅助检查考虑为感染可能性。”
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医院高海凤:青年男性，慢性起病，有双下肢无力和双耳听力差，结合腱反射活跃，病理征阳性，共济差，定位：双侧大脑皮层、锥体束和听神经，患者脑脊液细胞数高，糖低，蛋白高，支持感染。抗结核无效，查新型隐球菌？和其他少见感染？”
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谭琼～医院神内:定位：颅内，定性发热查因：感染？免疫？瘤？”
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李世英医院神内:定位：双侧锥体系十锥体外系、脊髓后索？十双侧听神经。定性：PML、脱髓鞘、肿瘤？查：梅毒、艾滋抗体、肿瘤标志物、副肿瘤综合征抗体”没看清脑脊液糖那么低，还得考虑少见感染，真菌？李斯特菌？”
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「解建国～延大附院神内：青年男性，慢性病程，主要表现行走不稳，查体：听力减退，双下肢腱反射活跃，病理征阳性，共济欠协调。磁共振可见多发脑白质脱髓鞘改变，无强化，结合脑脊液检查，考虑MS可能性。但是个人觉得脊髓可能受累，脑脊液蛋白过高有些不支持，定位：锥体束、小脑、脊髓。结合影像学定位大脑白质。病程中患者无发热，感染不好考虑，考虑代谢、中毒、免疫、脱髓鞘。觉得脑脊液常规、细胞数也不支持MS
这个脑脊液真不敢排除特殊感染」
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「杨宏志延大附院放射科：额顶叶皮层下散在点状FLAIR高信号，没有特异性」
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「（CEO）张永全广中医大瑞康神内：年轻女性，双下肢无力，听力减退，走路不稳，双侧锥体束征，共济失调。定位：锥体束，双侧大脑白质，小脑，听神经。定性：脱髓鞘病变？免疫病变？隐球菌呢？」
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「医院杨锐：青年男性，慢性起病，逐渐加重，主要表现为双下肢无力，行走不稳及听力下降，定位：双侧锥体束及双侧听神经，小脑，定性：炎症（脱鞘，自免脑），代谢，遗传，中毒，需完善腰穿，影像
像特殊感染」
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「刘宇明广医三院神经内科：定位：双侧锥体束、小脑、可疑听神经；定性：免疫性？代谢性？」
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「王医院神经内科：中年男性，慢性病程，主要表现为行走不稳，查体，听力下降，共济失调，走路不稳，定位，椎体束，小脑，听神经？定性，副肿瘤？免疫性？代谢性？副肿瘤和特殊感染要高度怀疑」
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「医院神经内科：青年男性，慢性病程，主要表现为双下肢乏力伴行走不稳。既往病史家族史未提供。查体：听力减退，双侧锥体束征阳性，双侧共济失调。脑脊液示糖低蛋白高。定位：听神经，双侧锥体束，小脑脑干。定性：遗传？代谢？免疫？糖低蛋白高发热特殊感染不除外」
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「高章代-西安医学院二附院神内二科：青年男性，隐匿起病，逐渐加重，主要表现为双下肢共济失调及双耳耳鸣。查体可见双耳听力减退，双下肢共济失调，双侧锥体束征。定位:锥体束，锥体外系。定性:自身免疫性疾病？遗传代谢性疾病？」
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「郭咏娣航天医院神经内科：青年男性，慢性发病渐进加重，主要表现行走不稳，查体：听力减退，双下肢腱反射活跃，病理征阳性，共济欠协调。磁定位：锥体束、小脑、听神经，前庭？定性考虑感染？代谢？免疫？脱髓鞘。」
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「刘悦辽中医附二院神内：青年男性，慢性起病，出现双下肢无力，行路不稳。查体可见听力减退，双侧锥体束损害和共济失调！定位：双侧锥体束！前庭小脑！听神经。定性！免疫第一。遗传第二。特殊感染和中毒不能除外。」
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「医院神经内二科：青年男性，慢性病程，逐渐加重，听力减退，走路不稳，查体，听力减退，共济失调，双侧病理征阳性。定位，听神经及传导通路，双侧锥体束、脊髓小脑束、小脑脑干。脑脊液糖低、蛋白高。定性，1、自免脑。2、遗传性。3、中毒。4、特殊感染。做核磁共振增强。」
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「医院神经内科：定位双侧额叶颞叶白质，额叶弓状纤维，定性炎症?肿瘤?副肿瘤?淋巴细胞太高，看看血常规，除外白血病。有听神经双侧损害，脑膜癌瘤病?糖那么低，说明消耗大呀！」
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陈丽??陕西省医神内：青年男性，亚急性病程。双下肢无力，共济异常。定位：锥体束，脊髓后索，小脑；定性：代谢，炎症，感染，免疫；猜一个亚联；下一步：脊髓磁共振，贫血系列，腰穿，肌电图。
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[群管助理]医院神内：定位，双侧大脑(锥体束)，小脑，颅神经。。定性，感染，免疫，血管炎，副肿瘤等。。
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「CNO张小东川北医学院附院：」定位是双侧椎体束和小脑，定性，1.炎症免疫，2.代谢遗传。查脊髓MRI，b12等；结核性脑膜炎如果不支持，就要考虑隐球菌性脑膜炎。
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「廖玉照，福建永安市院定位：双侧锥体束或脑干，小脑；定性：感染，免疫
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「医院神内王明华：定位：双侧锥体束，小脑前庭；定性：遗传，免疫」
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「张晓毅91医院神内：青年男性，急性起病，慢性病程。主要表现双下肢无力，行走不稳。查体：双耳听力差。双侧腱反射活跃，双侧病理征阳性。共济稍差。头颅影像提示多发脱髓鞘。腰穿白细胞高，蛋白高，寡克隆区带多条阳性。定位：双侧听神经，锥体束，脊髓？定位：1.免疫相关性疾病2.炎性3.代谢4.脱髓鞘5.血管病6.副肿瘤7.变性。想知道脊髓的影像，叶酸，维生素，贫血
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「[群秘书]王小川杭师大附院神经内科：青年急性发病，慢性病程，主要症状。双下肢无力，耳鸣。病程存有发热，定位是双侧椎体束，听神经，定性，炎性，免疫性，遗传代谢，感染首先考虑」
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「群秘书-医院神内：青年男性，行走不稳为主要表现。亚急性起病。合并听力下降。定位，锥体外形\锥体束。定性，炎症可能性大，免疫？」
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「医院老年科田黎：病程时间亚急性，步态不稳，椎体束受累，定性炎症，变性」
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「王佩:青年男性，双下肢无力，耳鸣。定位是双侧椎体束和听神经，定性，1.炎症？2免疫?3代谢?4遗传？5瘘迁延，发热，糖低，共济失调，听神经受损，双椎体束受损，进展不快，特殊感染及免疫可能性大；」
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「马少玲榆林星元神内:看主诉就想到亚联，但感觉正常，脑脊液不支持。susac应用激素应有效。寄生虫感染？」
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[CNO]医院:青年男性，慢性起病，有双下肢无力和双耳听力差，结合腱反射活跃，病理征阳性，共济差，定位：双侧大脑皮层、锥体束和听神经，患者脑脊液细胞数高，糖低，蛋白高，支持感染。抗结核无效，查新型隐球菌？和其他少见感染？」
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「医院神内:青年男性，行走不稳，双侧巴氏征阳性，脑脊液高蛋白，糖低，细胞数中度增高，mri多发病灶。感觉系统无异常。定位双侧锥体束，多发皮质下，定性炎性？感染？感觉特殊感染可能性大」
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「群秘医院神内:青年男性，慢性病程，主要表现为双下肢乏力伴行走不稳。既往病史家族史未提供。查体：听力减退，双侧锥体束征阳性，双侧共济失调。脑脊液示糖低蛋白高。定位：听神经，双侧锥体束，小脑脑干。定性：遗传？代谢？免疫？糖低蛋白高发热特殊感染不除外」
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「医院曾伟:青年男性，慢性病程，逐渐加重，双侧椎体束，听神经，共济异常，深感觉可疑？没有家族史，双侧对称病灶，糖低蛋白高，首先考虑免疫，其次代谢？假如结核不考虑，那隐球菌？可以解释脑脊液？压力多高？病程这么久说明没有头痛好像也不符合，或者别的感染？肿瘤这么年轻，没有家族史？」
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「华生广西医院：脑脊液提示感染或肿瘤表现，慢性病程，特别注意特殊感染，比如布氏等，肿瘤性病变需要进一步排除……；有时感染可能没那么明显……需要培养……甚至隐球菌……上次讨论一个就是这样，感染很长时间」
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「医院：定位双侧额叶颞叶白质，额叶弓状纤维，定性炎症?肿瘤?副肿瘤?淋巴细胞太高，应该除外白血病，血常规?
标志物不支持肿瘤，消耗大白血病，炎症不除外」
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「医院:青年男性，慢性进行性病程，累及锥体束，听神经，锥体外系平衡系统，颅内白质多发病灶，范围较为广泛，病程有发热，脑脊液糖低，蛋白高，激素治疗效果欠佳，考虑肿瘤性可能性大，免疫血管炎，特殊感染次之」
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「群主助理韩凝河北省人民神内：青年男性、慢性病程~双侧听力减退，伴有双下肢行走不稳，双侧病理征阳性，定位到中枢系统，桥脑的前庭蜗神经核因为较大一般不会完全累及或者直接累及两侧。多发的病灶？；定性：脱髓鞘？多发的病灶可能性，但是累及两侧听力的较少见，但寡克隆带支持；感染？梅毒可以累及双侧听力，且可以累及脊髓等组织，目前不能排除；遗传？不知道有没有痉挛性截瘫有这种表现；线粒体病？」
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「傅懋林泉州神内：有事偷懒下，成人散发性共济失调，遗传代谢感染。除了老梅，双耳听力下降+共济失调+锥体束征，脑表面铁沉积性疾病重点排除，看核磁是第二还是第三部分给了??」
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「医院神内：定位：锥体束、后索、脑干，结合病史，慢性病程，进行加重，定性：感染、代谢、脱髓鞘、免疫。」
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「郎继荣：青年男性，双下肢乏力，行走不稳，听力减退，腱反射活跃，病理征阴性。考虑遗传：变异型HSP？，SCA？，变性：脑表面铁沉积症？，代谢：线粒体脑病？糖低蛋白高，结核不是，那就是真菌？上核磁看看有没有肥皂泡」
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「顾平，无锡五院，神内：慢性病程，共济障碍，锥体束，发热，CSF提示感染，已排除结核，那重点要考虑真菌感染了」
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「刘式威解放军第医院神经内科：男性30岁，慢性起病，双下肢无力、行走不稳半年。伴双耳耳鸣。查体：双耳听力减弱，双下肢腱反射亢进、病理征阳性。共济失调阳性。核磁额、顶、颞、左侧脑室旁皮质下白质脱髓鞘，脑脊液白细胞.蛋白2.88。定位：双侧锥体束、小脑、额，顶、颞白质。定性：1.脱髓鞘疾病（多发性硬化.急性播散性脑脊髓炎）2.遗传性痉挛型截瘫伴小脑共济失调。3.自免脑。4.血管炎。激素、丙球。」
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「医院神经内科：青年发病，渐进性隐匿病程，以共济失调为主要表现，伴有听力下降，伴有感染，首先考虑的1.遗传病，无法解释发热等感染表现2.感染，应该都查过得，是不是有假阴性的。3.自身免疫性疾病，4.特殊药物服用等中毒，代谢疾病」
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「医院神内：定位:双侧小脑，脊髓后索，定性:代谢，炎症。查腰穿，肌电图。
参与总结的秀才
于小刚、张琳、王珲、蔡静、张敏、郎继荣、邸卫英
----爱你们的秀才群主：陈峥
参加转播的老师：
杨增烨、赵秀平、张晓龙、徐建慧、张敏、庄会娟、焦雨欢、王珲、焦雨欢、朱元昭、熊丽娜、熊学琴、陈娟、于鹏飞、文娟、谢静、薄家山、任建发、薄家山、张婧言
--转播群群主：杜明艳
编辑：伊万
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