病理学第十五章第二节甲状腺疾病
甲状腺肿是指由于增生和胶质储存伴甲状腺激素异常的分泌而产生的甲状腺肿大。根据有无甲状腺功能亢进，可将其分为弥漫性非毒性甲状腺肿和弥漫性毒性甲状腺肿两类。
一、弥漫性非毒性甲状腺肿
弥漫性非毒性甲状腺肿亦称单纯性甲状腺肿，常由于缺碘致甲状腺素分泌不足，TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质堆积而使甲状腺肿大。本病常呈地域性分布，又称地方性甲状腺肿，也可为散发性。据报道，目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，我国病区人口超过3亿。本病主要表现为甲状腺肿大，一般无症状，部分患者后期可出现吞咽和呼吸困难，少数患者可伴甲状腺功能亢进或低下等症状。
(一)病理变化
根据非毒性甲状腺肿的发生、发展过程和病变特点，可将其分为3个时期。
1.增生期
又称弥漫性增生性甲状腺肿。肉眼观，甲状腺弥漫性对称性中度增大，一般不超过g(正常20~40g)，表面光滑；光镜下，滤泡上皮增生呈立方或低柱状，伴小滤泡形成，胶质较少，间质充血。甲状腺功能无明显改变。
2.胶质贮积期
又称弥漫性胶性甲状腺肿。因长期持续缺碘，胶质大量贮积。肉眼观，甲状腺弥漫性对称性显著增大，重~g，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明胶冻状；光镜下见滤泡大小不等，大部分滤泡上皮复旧变扁平，滤泡腔高度扩大，腔内大量胶质贮积，但仍可见小滤泡的部分上皮增生，乳头形成。
3.结节期
又称结节性甲状腺肿，本病后期滤泡上皮局灶性增生、复旧或萎缩不一致，分布不均，形成结节。肉眼观，甲状腺呈不对称结节状增大，结节大小不等，有的结节境界清楚，常无完整包膜，切面内常见出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成；光镜下，部分滤泡上皮呈柱状或乳头样增生，小滤泡形成；部分上皮复旧或萎缩，胶质贮积；间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶。
(二)病因及发病机制
1.缺碘
地方性水、土、食物中缺碘及机体在青春期、妊娠和哺乳期对碘需求量增加而相对缺碘，甲状腺素合成减少，通过反馈刺激垂体TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，摄碘功能增强，达到缓解。如果持续长期缺碘，一方面滤泡上皮增生，另一方面所合成的甲状腺球蛋白没有碘化而不能被上皮细胞吸收利用，滤泡腔内充满胶质，使甲状腺肿大。
2.致甲状腺肿因子的作用
①饮用水中大量钙和氟可引起甲状腺肿，因其影响肠道碘的吸收，使滤泡上皮细胞质内钙离子增多，从而抑制甲状腺素分泌；②某些食物(如卷心菜、木薯等)可致甲状腺肿；③硫氰酸盐及过氯酸盐妨碍碘向甲状腺聚集。
3.高碘
长期饮用含高碘的水，因碘摄食过高，过氧化物酶的功能基团过多地被占用，影响酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺呈代偿性肿大。
4.遗传与免疫家族性
甲状腺肿的原因是激素合成中有关酶的遗传性缺乏，如过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等。有人认为甲状腺肿的发生与自身免疫机制参与有关。
二、弥漫性毒性甲状腺肿
弥漫性毒性甲状腺肿，是指血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上统称为甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，由于约有1/3患者有眼球突出，故又称为突眼性甲状腺肿。临床上主要表现为甲状腺肿大，基础代谢率和神经兴奋性升高，如心悸、多汗、烦热、脉搏快、手震颤、多食、消瘦、乏力、突眼等；血T、T4高，吸碘率高。本病多见于女性，以20~40岁最多见。
(一)病理变化
肉眼观，病变甲状腺弥漫性对称性增大，为正常的2~4倍，表面光滑，血管充血，质较软，切面灰红呈分叶状，胶质少，无结节，质实如肌肉样。除甲状腺病变外，全身可有淋巴组织增生、胸腺和脾脏增大，心脏肥大，心肌、肝细胞可有变性、坏死及纤维化。眼球外突的原因是眼球外肌水肿，球后纤维脂肪组织增生、淋巴细胞浸润和黏液水肿。
(一)病因及发病机制
①自身免疫性疾病，其根据：一是血中球蛋白增高，并有多种抗甲状腺的自身抗体，且常与一些自身免疫病并存；二是血中存在与TSH受体结合的抗体，具有类似TSH的作用，刺激滤泡上皮细胞增生，分泌甲状腺激素。②遗传因素，发现某些患者亲属中也患有此病或其他自身免疫病；③有的因精神创伤，可能干扰了免疫系统而促进自身免疫病的发生。
三、甲状腺功能低下
甲状腺功能低下是甲状腺素合成和释放减少或缺乏而出现的综合征。可表现为克汀病或黏液水肿。
克汀病或呆小症主要由于地方性缺碘，在胎儿和婴儿期从母体获得或合成甲状腺素不足或缺乏，导致生长发育障碍，表现为大脑发育不全、智力低下、表情痴呆、愚钝容貌，骨形成及成熟障碍，四肢短小，形成侏儒。
黏液水肿少年及成人组织间质内出现大量类黏液积聚。光镜下可见间质胶原纤维分解、断裂变疏松，充以蓝色的胶状液体。临床上可出现怕冷、嗜睡、月经周期不规律，动作说话及思维减慢，皮肤发凉、粗糙及非凹陷性水肿。氨基多糖沉积的组织和器官可出现相应的功能障碍或症状。
甲状腺功能低下的主要原因为：①各种甲状腺肿瘤、炎症、外伤、放射等实质性损伤；②甲状腺先天发育异常；③缺碘药物及先天或后天性甲状腺素合成障碍；④自身免疫性疾病；⑤垂体或下丘脑病变。
四、甲状腺炎
按病程及临床病理特点不同，可将甲状腺炎分为急性、亚急性和慢性三种。急性甲状腺炎是多由细菌感染引起的化脓性炎症；亚急性甲状腺炎一般认为是与病毒感染有关的炎症；慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病；纤维性甲状腺炎目前病因不明。
(一)亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎。它是一种与病毒感染有关的肉芽肿性炎症。女性多于男性，中青年多见。起病急，发热，颈部有压痛，病程短，常在数月内恢复正常。
(二)慢性甲状腺炎
1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
又称桥本甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎，是一种自身免疫性病。多见于中年女性，临床上甲状腺无痛性弥漫性肿大，晚期常有甲状腺功能低下的表现，TSH较高，T3、T4低，患者血内出现多种自身抗体。
肉眼观，甲状腺弥漫性对称性肿大，质较韧，重量一般为60~g，被膜轻度增厚，但与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。光镜下，甲状腺广泛破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成，纤维组织增生。
2.纤维性甲状腺炎
原因不明，罕见。男女之比为1:3，年龄为30~60岁，早期症状不明显，晚期甲状腺功能低下，增生的纤维瘢痕组织压迫可产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等。
肉眼观，甲状腺中度肿大，病变范围和程度不一。病变呈结节状，质硬似木样。与周围组织明显粘连。切面灰白。光镜下。滤泡萎缩，大量纤维组织增生、玻璃样变，有淋巴细胞浸润。
本病与淋巴细胞性甲状腺炎的主要区别是：①本病向周围组织蔓延、侵犯、粘连；后者仅限于甲状腺内；②本病虽有淋巴细胞浸润，但不形成淋巴滤泡；③本病有显著的纤维化及玻璃样变，质硬。
五、甲状腺肿瘤
(一)甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见良性肿瘤。往往在无意中发现，中青年女性多见。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。肉眼观，多为单发，圆或类圆形，有完整的包膜，常压迫周围组织，直径一般3~5cm，切面多为实性，色暗红或棕黄，可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。
结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的诊断及鉴别要点：①前者常为多发结节、无完整包膜；后者一般单发，有完整包膜。②前者滤泡大小不一致，一般比正常的大；后者则滤泡及滤泡上皮细胞大小较一致。③前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近的甲状腺内与结节内有相似病变；后者周围甲状腺有压迫现象，周围和邻近处甲状腺组织均正常。
(二)甲状腺癌
甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，是原发甲状腺最常见的恶性肿瘤，男女之比约2:3，以40~50岁多见。各类型的甲状腺癌生物学特性有很大差异，有的生长较为缓慢；有的原发灶很小，却发生转移，常因颈部淋巴结肿大而就诊；有的短期内生长很快，浸润周围组织引起症状。甲状腺癌的主要组织学类型如下。
1.乳头状癌
是原发性甲状腺癌中最常见的类型，占甲状腺癌的60%，青少年女性较多见，肿瘤生长缓慢，恶性程度较低，预后较好，10年生存率达80%以上。
2.滤泡癌
是甲状腺向滤泡分化形成的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌的诊断特征。常比乳头状癌预后差，占甲状腺癌的20%~25%。多发于40岁以上女性，易血道转移。
3.髓样癌
占甲状腺癌的5%~10%，是由滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤。40~60岁为高发年龄，部分为家族性常染色体显性遗传，肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低钙血症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。
4.未分化癌
占甲状腺癌的5%~10%，又称间变性癌或肉瘤样癌。多见于50岁以上，女性较多见。生长快，早期即可发生浸润和转移，恶性程度高，预后差。
