胸痛一
一、胸痛的分类
二、胸痛病史询问要点
项目
临床意义
年龄
1.青壮年胸痛:结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病;
2.在40岁以上：注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
疼痛部位
1.带状疱疹:成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱疹不越过体表中线;
2.非化脓性肋骨软骨炎:多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。
3.纵隔病变:常位于胸骨后和心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部；
4.食管疾病:食管炎、食管癌、食管裂孔疝、纵隔炎等，疼痛位于在胸骨后。
5.心绞痛和心肌梗死:在心前区、胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部。
6.夹层动脉瘤:位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。
7.肺尖部肺癌（肺上沟癌）:以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。
疼痛性质
?带状疱疹：刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；
?肌痛：酸痛；
?心绞痛常：压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；
?主动脉夹层动脉瘤：常有突然出现的剧烈的撕裂痛；
?局限性主动脉瘤：可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后烧灼样痛；
?膈疝：灼痛或膨胀感；
?早期肺癌可仅有胸部的钝痛或隐痛，而肺上沟癌疼痛呈火灼样，夜间明显；
?食管疾病：多表现为持续性隐痛或烧灼痛。
疼痛时间及影响疼痛的因素
?心绞痛常在劳累、体力活动或精神紧张时诱发，呈阵发性，多数仅持续1～5分钟，静止休息、服用硝酸甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或消失；
?心肌梗死的疼痛时间可长达数小时或数天，服用硝酸甘油后疼痛多不能缓解；
?心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾位可以减轻；
?心血管神经症所致的胸痛则常因运动而减轻；
?胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，在呼气或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻；
?食管疾病的疼痛常于进食时发作或加剧；
?反流性食管炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重，站起后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药如多潘立酮或莫沙必利后可减轻或消失；
?脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧。
疼痛的伴随症状
?气管、支气管疾病所致胸痛：常伴有咳嗽、咳痰；
?食管疾病所致胸痛：常伴有吞咽困难或咽下疼痛；
?肺栓塞、肺癌的胸痛：常伴有小量咯血或痰中带血。
其他病史的询问
?肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等。
?心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史。
胸壁病变
胸壁疾病所致的胸痛，其共同特点是：
①胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛；
②胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧。
疾病
疼痛特点
急性皮炎、皮下蜂窝织
局部有红、肿、热、痛及压痛
带状疱疹
最常见的肋间带状疱疹，可引起剧烈的胸痛；腹背部、四肢及颜面等处均可罹患。
痛性肥胖症
?主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的疼痛性皮下脂肪结节，其分布可遍及全身，此种结节可保持多年而无改变；
?疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累及。
系统性硬化病
?起病隐匿，如病变侵犯胸壁的皮肤、肌肉、食管等均可引起胸痛；
?疼痛性质常为紧缩感或吞咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧心”感；
?可根据其全身症状和实验室检查加以诊断。
神经系统病变
疾病
疼痛特点
肋间神经炎
?疼痛性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布；
?转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重；
?沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。
肋间神经肿瘤
?良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫肋间神经均可引起肋间神经痛；
?呈持续性剧痛；
脊神经根痛
?疼痛性质为刺痛或锐痛，可放射至肩部、侧胸及前胸，弯腰、举臂及转身均可使疼痛加重；
?脊柱X线检查、磁共振显像（MRI）及脊柱造影有助于诊断。
多发性硬化
呈节段性或根性分布的疼痛
肌肉病变
疾病
临床特点
外伤和肌肉韧带劳损
?胸痛常出现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后；
?受累局部有明显的压痛，且与疼痛部位的活动密切相关。
肌炎及皮肌炎
肌炎、皮肌炎均可引起疼痛，常于运动或咳嗽时加剧。
流行性胸痛
?由柯萨奇病毒感染所致；
?肠道排泌物为主要感染途径；
?凡患者有突然发生的下胸部或上腹部剧烈疼痛，特别是痉挛性痛，伴有发热、头痛、呼吸浅快，且反复发作者，应考虑流行性胸痛。
?肌痛特点是临床诊断的重要依据。
骨骼及关节病变
疾病
临床特点
强直性脊柱炎
?如病变累及胸椎，可引起剧烈的肋间神经痛；其原因是由于脊神经根受压所致；
?疼痛特点为束带样胸痛，有时误诊为胸膜炎或肋间神经痛；
?本病也可侵犯胸骨柄、体连接处（关节），而出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧；
?X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，以及椎小关节和脊柱生理曲度改变的影像变化。本病需与类风湿关节炎相鉴别。
颈椎病
?低位（6～7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛，是胸痛较常见的原因；
?由于胸痛往往局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂的内侧、颈部或下颌部，伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈椎病性类冠心综合征”或“颈源假性心绞痛”
结核性胸椎炎
?结核性胸椎炎的背部疼痛剧烈，可放射到胸部，胸痛也较明显；
?确诊需靠胸椎正侧位X线检查，有典型胸椎结核表现。
非化脓性肋软骨炎
?非化脓性肋软骨炎又称泰齐（Tietze）病，是一种常见的胸部疾病；
?病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一侧性；
?起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累的肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿；
?胸部X线检查一般无异常发现。胸痛经3～4周后逐渐消失，但肋软骨肿胀存在时间长短不一，可达数月甚至数年。
骨肿瘤
?原发性骨肿瘤或肿瘤骨转移可引起骨质及骨膜的破坏，导致受累骨局部疼痛、压痛及病理性骨折，胸部X线检查有助于本病的诊断。
?多发性骨髓瘤可侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨折
急性白血病
由于白血病细胞浸润胸骨，常有胸骨的压痛
嗜酸性肉芽肿
嗜酸性肉芽肿属组织细胞增生症，以骨骼损害为主，好发于肋骨及其他扁平骨，引起胸痛及病变骨肿胀。
外伤
?如外伤累及骨膜，可引起局部疼痛；
?若发生肋骨骨折，则在胸廓活动时，由于骨折两端相互摩擦，可使疼痛加剧。
TheEnd
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