微整形注射并发症迟发型超敏反应
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吸收后交联剂脱落过敏美容外科临床上，常将注射后超过7日才出现的过敏症状统称为“迟发型超敏反应”，其中最常见的是玻尿酸交联剂脱落引起的反应。
几乎所有的注射填充用玻尿酸都是交联后的产品，交联剂多是含有毒性的化学药物，具有抗原性，本身对机体就有较大的刺激，只是其含量甚微，而且是以化合物的状态与玻尿酸紧密结合，因此正常情况下并不会对机体产生明显的刺激。
图9-23玻尿酸吸收后，交联剂脱落
然而随着玻尿酸逐渐被吸收，交联剂相对浓度增高，并且有部分从玻尿酸分子上脱落，直接接触到周围软组织，就会出现明显的刺激作用（图9-23），这一过程常在注射后1~6个月才发生（图9-24、图9-25）。
这也是为何很多玻尿酸产品，尤其是高交联的产品在注射数月后容易发生红肿反应的原因。
有些观点认为，交联剂脱落后对身体的刺激已算不上过敏了，而是交联剂本身的毒性对身体的刺激或是异物反应，但作为同一款产品，在任何人体内的代谢过程均类似，均有脱落再被身体吸收后通过循环代谢这一过程，但并非所有人都会出现相应的反应，发生明显不良反应的人群毕竟只占极少数，从统计学角度来讲5%即可认为是小概率事件，无统计学意义。因此，只能将这一小部分人对药物的过度反应视为“过敏”了。
有些杂牌或者是假冒的玻尿酸，质量低劣，杂质多，更易出现交联剂的过敏反应，有时无须等到数月之后，在注射后数日就会出现反应（图9-26），且症状尤其严重。还有更为严重的是，当非法行医的针客，为了追求利润，过量无极限地使用这些非法产品带来的惨剧（图9-27）。
过敏性水肿与玻尿酸吸水性肿胀的鉴别
某些大分子高交联的玻尿酸，在注射过多的情况下，4~6个月，会出现形状变宽、类似水肿的反应（图9-28a）。
图9-28a注射隆鼻后的玻尿酸吸水性肿胀，仅鼻根局部变宽，形态不满意
过敏性水肿与玻尿酸吸水性肿胀所不同的是，过敏性水肿常发生突然，可出现于注射后数日，也可出现于注射后数月，甚至1~2年，在玻尿酸几乎已经完全被吸收的情况下发生，往往在一夜之间突然肿胀，多有诱因，如在过量饮酒后数日内突然出现，常呈不对称性，症状较重，易波及周围未注射的区域，有时伴有红肿、胀痛、触感，可呈紧绷感，也可呈柔软状（图9-28b），常发生于含杂质多的不良产品注射后。
图9-28b注射隆鼻后的过敏性水肿，发生突然，鼻形变宽，伴有红肿，
并波及周围组织，引起眶上水肿
玻尿酸吸水性肿胀是缓慢出现的，往往在不知不觉中发生，在数月后（通常要半年）才会自己突然察觉或经长久不见的友人提醒，方才发现形态已经发生了变化，常无任何自觉异常，触感多为柔软样，无紧绷感（图9-28a），多发生于含杂质多的不良产品注射后。单相交联的大分子产品注射过多也常会出现这一症状，等量注射双相交联的产品，症状则相对要轻。
图9-29不明品牌的玻尿酸产品注射后半年，黑色箭头所示全脸多处出现玻尿酸吸水样肿胀，很明显该患者全脸注射剂量明显偏多，红色箭头所示为突然出现的过敏性水肿
有时在同一患者身上，这两种症状会同时出现（图9-29），应诊断明确，分开治疗，先改善过敏症状，再进行溶解治疗，若外观接近而不易辨别，可按先抗过敏再溶解的顺序给予治疗，必要时再给予抗生素。
溶解后交联剂脱落过敏
交联剂脱落也常发生在溶解酶注射后，当玻尿酸分子迅速被溶解吸收，交联剂迅速脱落，吸收速度远不及被溶解的玻尿酸那般迅速，待肿胀消退后，局部交联剂浓度暂时性过高，就会产生红肿的过敏症状（图9-30）。
图9-30玻尿酸溶解后7日，鼻头出现红肿过敏症状
这种过敏症状相对比较柔和，多数只是反复出现的红、肿、胀、痒，进行抗过敏治疗后，症状能立即缓解，一旦停药后，症状常会再次周期性出现，但会比前一次要轻，再次治疗后又能缓解，随着交联剂的代谢排出，发作周期会越来越短，症状越来越轻，数月后可痊愈。
有些假冒产品，在溶解后会有过多的杂质残留，不易被分解或排出，则会形成高浓度的反复刺激，引起长久的损害（图9-31）。
图9-31杂牌玻尿酸溶解后1年，鼻头出现红血丝增生
PDO线吸收过程中过敏
PDO线植入后第1个月性状相对稳定,2~3个月后开始进入吸收期,3~4个月时吸收速度最快,
因此常于2-3个月时出现迟发型过敏症状(图9-32),其机制与交联剂脱落类似。
图9-32PDO线植入2个月后出现严重的全面部过敏症状,
经抗过敏治疗后开始局部脱皮
生物膜反应除了“交联剂脱落”理论外,另有一种理论认为,注射玻尿酸等软组织填充剂数月甚至数年后出现的红肿、无菌性炎症与“生物膜反应”有关。其主要原因是注射时无菌操作不当,注射后护理不当导致细菌进入或药物产品本身存在质量问题(尤其是假药),残留有微量细菌。
其实这已经称不上是超敏反应了,只是由于其症状与某些迟发型的超敏反应类似,故在此章节一并叙述。
生物膜的定义
生物膜是指附着于惰性或者活性实体表面的细菌细胞和包裹这些细菌的、由细菌自身所分泌的含水聚合性基质所组成的结构性细菌群落,其表面包被多聚糖基质,内部包含众多输送养料的管道,其复杂的结构和代谢功能与更高级的有机体相似。
最早对生物膜进行观察的学者是AnthonyvanLeeuwenhoek,他注意到很难对黏附在牙齿上的牙菌斑中的微生物进行消灭。
Costerton等人最先于年将生物膜上升到理论,直到扫描电镜问世后,生物膜才被清楚地观察到。
生物膜的特点
生物膜的结构容易让人误解为是单层的连续性结构。实际上生物膜的结构非常异质性，是由独特的细菌菌落结构、EPS基质和间隙空位组成（图9-33），其主要特点有表面黏附、结构异质性、基因多样性、复杂的免疫作用和细胞外聚合物基质（EPS）等。
图9-33铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌属和黄质菌属的生物膜，
具有异质性和成熟的通道结构
EPS主要由多糖组成，可以是中性或者含有很多阴离子，这种基质结构非常结实，并且耐腐化。
生物膜可阻碍免疫细胞的渗透，以至于免疫系统对于它们不敏感，还能够产生单个细菌不能生成的一些物质。
生物膜的EPS不仅可以干扰巨噬细胞的吞噬作用，还能够抵抗抗生素的进攻，这可能是由于生物膜能够对抗生素做出迅速反应的缘故。
生物膜在细菌黏附后就开始形成，成熟的生物膜在感染后10h就可以发现，一旦生物膜形成后，就很难彻底清除。
症状
在注射后无任何不良反应，常在数月后，有一定诱因，如过于劳累、抵抗力下降、月经、感冒、其他部位感染等情况下，出现红、肿、热、胀等类似过敏的无菌性炎症的症状，严重的还可能出现脓肿。部分患者抗生素治疗有效，但治愈后症状常反复出现，严重的可能出现异物肉芽肿。
◎无菌性脓肿
现有的传统细菌培养方法很难发现生物膜，通常当临床上的一些脓肿，无法从培养皿中检查出感染细菌，即被称之为“无菌性脓肿”。
无菌性炎症可能是因为患者正在进行抗感染治疗，最初感染的细菌已经死亡或者被清除，但仍残留着后续的炎症反应，这也可能和生物膜有关。
事实上生物膜是无处不在，据估计，大约有80%的感染与生物膜有关。医学上最常见的例子是牙菌斑。生物膜与泌尿系统感染、心内膜炎及所有的人体植入物等都有着重要关系。
而所有的软组织填充剂（除了自体脂肪）都是由异性材料组成的，对宿主来说是一种异物，为生物膜的形成提供了潜在的来源。
因此怀疑生物膜与软组织填充剂的延迟性并发症存在密切关系有着充足的理论依据。
◎异物肉芽肿
注射填充后异物肉芽肿的发生率文献报道仅为0.01%~0.1%，有可能因为医生的漏报或者患者由于自身的原因而没有上报，而导致该数值偏低。
软组织填充材料，尤其是永久性的填充材料，与异物性肉芽肿的发生密切相关。有研究表明，迟发性异物肉芽肿的形成机制与生物膜的作用多少有些相关。
治疗建议
◎生物膜反应的预防
生物膜非常难以检测和清除，因此更多的注意力需要放在如何预防方面：
●在治疗前清楚了解患者之前注射过的材料非常重要，可能的出血性疾病、免疫抑制状态或者之前的感染也有必要了解；
●严格遵守无菌操作技术；
●选用小号针头来减轻注射时带来的创伤，同时减少细菌入侵的可能；
●注射前后避免化妆。
◎生物膜反应的治疗
●抗生素治疗，应使用包含两种药物的联合治疗，如喹诺酮类联合第三代大环内酯类抗生素，以预防更多的生物膜沉积（大环内酯类抗生素是唯一的能够在皮下脂肪中沉积的药物，同时可以阻碍群体之间的感应）；
●皮损内注射高剂量的皮质类固醇；
●若注射的材料是玻尿酸，可使用玻尿酸酶溶解；
●最后的选择是切除病灶。
◎小结
生物膜反应理论可为迟发性的红肿、肉芽肿的产生提供另一种理论依据，并指导临床的治疗，其本身与交联剂脱落理论亦无冲突，两种因素往往同时存在，单独的抗过敏治疗或抗生素治疗都疗效不佳，因此在治疗上更应分清病因、辨证治疗。
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