扩张症，浆乳，肉芽肿的类似与区别北京当
uctEctasia的内容。70年代他的原著极为难得，我早就把全书复印了，保存至今，经常翻翻）他说扩张症是乳头下集合导管老年退化性扩张，25%没有症状，只当内容物侵犯了管壁，引发导管周围炎，形成脓肿而发病。如果把炎症阶段称之为“浆乳”，那麽浆乳发病的年龄应当大于他的“扩张症”，平均年龄应当大于54岁。但我们临床实际所见浆乳很年轻，甚至12—19岁，平均32—39岁，如果说这么年轻就导管退化显然是不可能的。大家很少注意到Haagensen这本书中还有第25章“乳腺感染”，其中有“慢性复发性乳晕旁脓肿”很短的一节，这里描述的就是我们常说的乳晕旁瘘管，多见年轻妇女，过去我称之为“导管炎”因为当时病理报告总是“导管扩张伴有导管周围急慢性炎症”，相当于年Ewing命名的“管周性乳腺炎”，现在统统归入浆乳名下。因此我们现在所见到浆乳大部分是乳晕旁脓肿和瘘管，大量复习浆乳和扩张症国内文献就可以证实这一点，而真正老年性导管扩张症很少。但是很多病理医生见到导管扩张就诊断“导管扩张症”不管有没有炎症，所以出现了诊断混乱的局面，至使一些医生不去深入研究，认为扩张症就等于浆乳，浆乳就等于扩张症。实际上我们所说的浆乳与Haagensen所描述的老年扩张症有所不同，首先是年龄组差异甚大，退化性扩张与阻塞性＋炎症性扩张的因果关系是不同的。所以我总结的公式如下：
现在常说的浆乳＝＝乳晕旁脓肿或瘘管＋浆乳＝＝现在的导管扩张症≠≠Haagensen的扩张症（老年导管退化扩张型浆乳），现在正好反过来，浆乳不是扩张症的一个型（晚期型），而Haagensend的扩张症反而是浆乳的一个老年型。如果按年龄段分，浆乳不妨分为少女型、中年型和老年型，这样浆乳不就可以全包括了吗。
所以我主张用“浆细胞性乳腺炎”这一病名，它可以涵括所有名称，与河北医大四院耿翠之（临床外科杂志，第六期）的看法相同。
从论文标题的数量即可看出多数人愿意叫浆乳，叫扩张症的人相对较少，说明已经意识到浆乳与扩张症的不同。北医三院赵红梅、雷玉涛等在《中国现代普通外科杂志》，8（4）撰文探讨其差异，这是勇敢者的尝试，大胆的探讨。但遗憾在于仍然说“这种差异标志着同一疾病发展的两个阶段，各有其独立性”，这里有一个自相矛盾的地方，既然是“同一疾病”为什麽“应作为两种疾病独立诊断”？可见还没有脱掉旧的衣钵，还不敢承认浆乳与扩张症的不同。我明确的说：“浆乳是导管阻塞引发的炎症，扩张症是老年导管退化性扩张继发的浆乳”。我知道我的观点可能引发大声的反对和激烈的争论，如果通过争论，浆乳与扩张症的关系更加明确，不再这样混乱和糊涂下去，就不辜负我的初衷。
4、导管扩张是“因”还是“果”？
我研究了89篇浆乳和71篇扩张症论文，每篇都承认乳头发育不良等原因造成的导管阻塞是发病的根本原因，内容物淤积发炎（类似粉瘤感染的过程，或厌氧菌感染），破坏了管壁，引发导管扩张。例如华西医大李宏江等在《重庆医学》，31（3）报告例浆乳中乳头内陷、乳头扁平占50%，指出“乳管阻塞、乳管排泄不畅是引发浆乳的根本原因”。李宏江和西安交大二院张淑群均明确指出，乳头发育不良、畸形是“引起浆乳的重要原因”，明明导管阻塞是引起扩张的主因，炎症加重扩张。可是很多作者们还是硬说浆乳以扩张症为基础，为什麽把原因说成是结果？例如影响医院石松魁在、两篇论文都说“浆乳是扩张症的某一病理阶段继发性改变，（浆细胞侵潤）而非本病所特有”，可同时承认“排乳不畅，分泌物瘀滞及阻塞使导管扩张”，其他论文中病例资料与讨论矛盾的也同样令人惊讶！这可能是受Haagensen的影响太深，但是他的原著说的很清楚“老年退化性改变”是其发病前提，导管因老年退化而扩张，继之发炎，与我们目前所描述的病例因果关系正好相反！于是就出现扩张症有两个年龄高峰（30多岁与更年期前后）的论断，例如山东宋希林、刘焕涛，济宁的王萍等作者皆如是说。也许有人会说我是“根据病理啊”！，应当知道病理切片是“瞬间的固定”，不可能是动态的，是看不出先后因果关系的，如果看到导管扩张就诊断扩张症，岂不是偷换了概念。扩张症的病例中有20——40%是单纯乳头溢液，不伴有肿块和炎症，这些人全有手术适应症吗？为什麽不首先考虑乳腺增生症？溢乳为什麽不考虑高催乳素血症或垂体泌乳素微腺瘤？导管扩张是乳腺常见的病理学形态，绝非扩张症所特有。导管扩张（一种病理形态）与扩张症（疾病名称）是不同的概念，可现在很多人已经习以为常，从不考虑因果，反正引用别人的话不会是自己的错。如果你看过那麽多论文，同出一辙，没有见地，就会叹息一声——唉！假如你想理解上面的公式，请先仔细阅读Haagensen的原著，如果专家还在世，若知道我们的扩张症平均年龄只有30多岁，与他说的54岁相差那麽大，岂不万分惊讶？
5、浆细胞浸润虽非“特有”，却是“特征”：
青岛于崇岗等（山东医药，39。（21）），陈建新（齐齐哈尔医学院学报，25（10））比石松魁还进一步说“浆细胞系继发改变并非本病所特有，叫浆乳并非合理”，但没有一篇文章否定浆细胞浸润是其特征性表现。什麽叫特有？就是“只此一家，别无分号”，这样以细胞论病的只有红斑狼疮的狼疮细胞等少数几种病。浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等属于人体免疫防御系统，不可能乳腺所特有，其他器官也有浆细胞性炎症。淋巴细胞更不用说了，正像红血球是氧气的“送货员”岂可只呆在一处？其实浆细胞、淋巴细胞、吞噬细胞大量集中也就是特征了，所以有淋巴细胞性乳腺炎，巨噬细胞、上皮样细胞为特征的肉芽肿性乳腺炎的名称，为什麽不可以叫浆细胞性乳腺炎？虽非特有，可以为特征啊！你的哪一张切片上没看到浆细胞？不论多与少，谁都认可浆细胞侵潤是特征性表现吧。导管扩张也不是扩张症所特有啊！为什麽浆细胞非乳腺所特有，就不承认浆细胞性乳腺炎的诊断？显然这种论点有“双重标准”之嫌，是不能让人信服的。
6、肉芽肿是新课题：
肉芽肿是年以后才引起国人的注意，我严格的筛选核对只有例，我认为最多不会超过例。在病理学上，肉芽肿有特有的形态学改变——以小叶为中心的肉芽肿。这不是导管周围炎，没有导管扩张，病变主要在小叶，晚期可以地道式蔓延乳腺各处，脓肿破溃，窦道形成以后外观类似浆乳，早期炎症表现不明显时酷似乳癌，这是一种临床上让人迷惑的病，诊断、手术都比浆乳困难，所以应当是独立的一种病，只是目前深入了解的人不多，包括一些病理科医生。例如山西长治医学院病理教研组马丽琴等年在其学报说浆乳又叫肉芽肿性乳腺炎，赵钧生在“扩张症28例临床病理分析”《青岛医药卫生》第二期，说扩张症有多种名称，也叫肉芽肿性乳腺炎。医院陈惠兰年在中华外科杂志第九期也如此说。医院韩晶在浆乳33例分析一文中，有一例病理报告明明是“乳腺肉芽肿性炎”，但仍按浆乳分析，只谈与乳腺结核鉴别，只字不提肉芽肿。在我复习的89浆乳和71篇扩张症的文章中，只有甘肃妇幼保健院马秀清的一篇在浆乳的鉴别诊断中提到了肉芽肿。从这里不难看出人们对肉芽肿仍是概念模糊，或者“视而不见”，前几年我也这样。
4、浆乳、肉芽肿是一个病吗？
先看两个病例：对不起，图像资料不能传，就看文字吧。
胡女士，38岁，病程半年，手术前照片显示几乎侵犯全乳，多处红肿、破溃、出脓。
病理诊断：肉芽肿性乳腺炎，典型成堆的肉芽肿，与“乳腺肿瘤病理学”的图一模一样。
注意，乳头基本正常。
浆乳女孩，18岁，乳晕周围脓肿，乳头凹陷，多次手术反复发作。
病理诊断：浆细胞性乳腺炎，导管周围大量浆细胞、淋巴细胞侵潤。
注意：浆乳可以有肉芽肿形成。医院贾国丛报告浆乳肉芽肿形成可高达31、1%。
5、浆乳与肉芽肿的不同：
a、发病部位不同：
浆乳始发于大导管（一级导管或叫集合导管）周围，多伴有导管阻塞性扩张。乳头发育不良、乳头内陷造成导管的解剖学缺欠是引起导管开口阻塞的根本原因，内容物潴留发炎的机理有点类似粉瘤感染，可能是厌氧菌感染，所以浆乳始发于乳头下或乳晕周围。
肉芽肿始发于乳腺小叶，不伴有导管扩张，早期乳头乳晕正常。
毁形部位不同：浆乳主要毁形乳头及中心部位。肉芽肿可毁形于整个乳房，主要是周边。（见照片1）
b、蔓延方式（发展方式）不同：浆乳病灶集中在大导管周围，多位于乳头下或乳晕旁，有坏死或化脓性病灶，核心病灶多单发，可以有多个瘘口。手术的重点在于切除乳头后所有的大导管系统。
肉芽肿的病灶多发散在，可以相互融合，切面上彼此不通，但地道式蔓延很远，沿皮下脂肪管道式蔓延，引发多处小脓肿和窦道。常蔓延到乳腺后间隙的脂肪组织内，甚至到胸大肌筋膜。
c、早期临床表现不同：
浆乳与肉芽肿虽然都属于炎症，但浆乳的急性炎症表现更明显，早期即可以有红肿热痛甚至急性脓肿的表现，即乳晕旁脓肿。
肉芽肿的炎症进程较缓慢，早期比浆乳更像乳癌，中晚期才表现出炎症现象。二者最后均形成窦道，有色素沉着，浆乳还会形成与乳头相通的瘘管，肉芽肿只是窦道。
注意瘘管与窦道的概念不同，瘘管有内口，例如肛瘘、乳头瘘。
d、手术方法和切除范围不同：
浆乳多伴有乳头异常，病灶与乳头相连，必需做乳头整形术。
肉芽肿乳头多正常，术中仅需探查，不必游离，一般不需要做乳头整形术，减少了乳头坏死的机会。
肉芽肿术前对切除范围难以确切预料，切除范围要根据术中所见。故手术难度大于浆乳，切除范围大于浆乳，只靠肉眼判断病变与正常组织需要有一定的手术经验，切除不彻底必然复发，与乳腺形态难以两全。
e、病理形态不同：
这是最后诊断的依据。虽然局面有点混乱，但这纯病理学专业问题，此不赘述。
四、有关浆乳手术的几个问题：
1、术式繁多，只能说明技术“不成熟”。
国内期刊文章中就西医术式提出10种以上：乳管切除术，高位结扎加楔形切除术（有的加美兰注射），脓肿切开引流术，乳管切开搔刮术，瘘管切除术，乳晕部切除术，肿块切除术，大区段或象限或部分切除术，乳头内陷矫正术，乳房单纯切除术，改良根治术（这纯属误治）等。
作者们说是根据疾病不同阶段、不同类型选择不同术式，表面上看似乎很有道理。但你想想，有的术式根本就没道理，首先说乳管切除术，导管扩张症就是集合导管的淤积扩张，正常情况下一级大导管仅几毫米长，乳头后紧贴腺体，扩张迂曲后也不过2厘米，单纯解剖导管不切腺体是不可能的，而且病变范围远远超过导管系统，只切除大导管怎么能彻底治愈，肯定这个术式是应当淘汰的。
乳管的高位结扎，没必要，美兰从乳管注入后，短时间内蓝色弥漫一片，影响视野，反而不易确定病灶。如果你不能看清病灶在何处？这不是视力问题而是经验不足，看不准病变范围手术就意味着失败。我反对用美兰，直接靠自己的眼力确定哪里该切哪里该保留，如果手术野大也可以用手指探查一下，一般情况下靠眼不用手，以免扩大污染面。
乳管或瘘管单纯切开搔刮术，医院籍敏等报道用这种术式治疗9例，不知远期疗效如何？我认为这是不可能彻底的，聊城孙清慧报告复发率高达83、3%。
单纯瘘管切除术是不可能彻底治愈的，如果不切除乳头下的病灶和所有导管，复发就是必然。
肿块切除术是伤口不愈合的主要原因，切除范围太小不可能切干净，边界清楚的乳腺纤维腺瘤都不主张做摘除术，为什麽边界不清楚的炎症肿块却要做单纯肿块切除，令人费解。手术中你会发现肿块无边无界，怎么做肿块切除而不带正常腺体？
乳晕部切除术，虽然只有一家（聊城一院孙清慧等）提出，但这是危险信号。在70年代初，我凭借“一刀（手术刀）之勇”，用这个术式做过一例30岁浆乳，在她隆起的乳房上包了一个“大饺子”，病是“一刀了之”了，当我深知乳头乳晕对女性的重要之后，深感当初的鲁莽与无知，30多年来每逢见到这位女士就感到无限的内疚，她在笑谈之中总带一点埋怨。从那以后“保乳”、保留乳头乳晕就成为我手术的宗旨。
单纯乳房切除术，我复习的篇文章中几乎每篇都有乳房单纯切的病例或支持单纯切的观点，好像切除乳房是应该的，医院杨华报告的97例扩张症中就有30例单纯切占到30、92%，另有8例（根治术）承认手术是扩大了，就是说38例失去了乳房，这是单纯切除比例最多的一篇，损失太大了吧！这真是一种可怕的倾向。我认为因一个良性疾病失去整个乳房是不值的，乳癌手术都提倡保乳，为什麽一个浆乳就不保呢？我认为乳房单纯切是乳腺手术中最最简单的手术，是个外科大夫就会做。文革期间，我曾为一位同事的妈妈（高龄偏瘫乳癌）在家中的床上做了单纯乳房切除，连局麻总共用20分钟。这么简单的手术，医院对于要求不高的或贫穷的妇女做单纯切除的肯定是不会少，这是不公正的，不合理的。重庆医大吴诚义年就说浆乳“原则上应避免单纯乳房切除术”。山东李东华说“一般不应轻易施行全乳房切除术”，山东肿瘤研究院宋希林提倡保留乳头的皮下切除术，并一期缝合，我赞成！
乳腺大区段或部分切除术，我认为只有这种术式是最合理的，浆乳（包括扩张症）核心病灶在乳头下大导管系统（不是一根），肉芽肿的病灶分散在乳腺小叶。浆乳要切除所有大导管，乳头下是必须解剖的。肉芽肿小脓肿地道式蔓延，蔓延到哪切到哪，绝不含糊，必须切到正常组织，不如此不能彻底治愈。每个病例切除范围各不相同，要随机而定，灵活性极大。小的浆乳做区段就可以，但必须加乳头整形。肉芽肿病变常超过一个象限，只好切除一大部分了。
乳头内陷矫正术，因为手术切除了乳头下的导管与病灶，乳头下做荷包或8字缝合，纠正内陷，保证乳头外凸是不可少的手术步骤，多数文章是这样描述的，但仅仅纠正内陷还不够，有时乳头发育不良，仅有一层皮肤，其内没有真正的乳头组织，还需要填充一点带缔腺体瓣，以保证乳头的球状外形。有的乳头外形并不凹陷，但顶部分裂，顶部中心局部内翻，其下与病灶相连，需要连同病灶一起切除内翻或分裂的顶部皮肤，然后外翻缝合乳头，这实际就是乳头整形术，我所看到的文章中只有一篇提到分叶状乳头，不知道大多数作者报告的乳头内陷是否包括顶部内翻或分裂的乳头，这也许是乳头畸形比例偏低的原因吧。
最后谈切开引流的术式，几乎所有的文章都说“有脓肿就做切开引流”，这是外科的基本原则，北京总参一门诊闻巍年报告17例脓肿型均切开引流，4例术中发现脓肿也放置了引流，9例瘘管也均不缝合，这是切开引流比较多的报道，医院贾国丛等也主张用抗生素和切开引流。但多数作者已经看到切开引流带来经久不愈窦道的后果，南通医学院葛自新指出“单纯脓肿切开引流日后仍会复发”。上海颜晓敏等在潍坊医学院学报，25（3））上严厉指出“对慢性病例切开引流是错误的，它可能导致瘘管形成”，常州的王磊，甘肃的祁得录，合肥的王锡宏均说“不宜行切开引流”。山东淄博范永斌主张急性脓肿切开引流加抗菌素，“慢性期不要切开引流，常引发瘘管，增加治疗难度”。怎样界定慢性期脓肿？急性脓肿？红肿热痛，鲜红发亮，一两天内形成的可谓急性，如果伴有高烧，一定继发了化脓菌感染，切开引流就是必须。慢性病例就是皮肤暗红而厚，已存在多日，切不切都一样，这种慢性期病例切开只会带来外来细菌的感染，对治疗有害无益。医院王锡宏说“小型脓肿不宜行切开引流”。何谓小型，我的标准是脓肿直径不超过3厘米，对中国妇女一般型乳房来说，大于3厘米的脓肿完整切除就会影响外形。如果脓肿小，不论急慢，都可以考虑手术一次完成。以前我曾不客气的说过：“如果不懂浆乳，只会切开引流的医生不要动浆乳”，不加选择的“见脓就切”或“见脓就敞开”的办法只会添乱，只会弄的千疮百孔不好收拾。所以切开引流的术式要酌情而用。如果你做过浆乳，见到有脓溢出你就不怕了，吸干净，浸泡冲洗一番，大胆一期缝合吧，何必敞开伤口换上几个月的药？其实我已经向切开引流的外科原则提出了挑战，“见脓肿就切”起码对于浆乳或肉芽肿是不合适的，再一次呼吁年轻的外科大夫们“刀下留人”啊。
2、尽量不放引流（片或管）：
外科手术放引流片或引流管是很经常的事，但浆乳或肉芽肿手术后原则上应不放引流，就是说能不放的尽量不放。一是不需要，二是影响一期愈合，三是容易引发窦道形成。关键是取决于术中残留的死抢是否完全闭合。如果不能完全消灭死腔，尽量采用加压包扎或压沙袋的办法，加压包扎弹力绷带优于胸带。绝对不要填充明胶海绵等异物。如果放了引流，应在24小时内拔除，最长不要超过48小时。河北四院耿翠之主张不放引流，四川周毅说“尽量避免安置引流管”，就算是我的支持者吧！
3、尽量少用电刀：
电刀是止血的好工具，小动脉出血尽量缝扎，小的渗血不用管他。助手只要紧紧牵拉腺体的断面，使乳腺腺体呈不断翻出的状态，出血是不会多的，如果搭档不利出血就多。有人习惯电刀止血，一点很小的渗血都要电凝，好处是手术野干净，但是电凝过的组织颜色焦黑、发硬，影响对病灶的辨认。另外就是增加创面渗出，烫伤过的组织吸收与愈合较慢，不利于伤口的一期愈合。浆乳或肉芽肿术后一期愈合是第一位的，出点血是次要的。对于已经习惯使用电刀的医生，请酌情处理吧。好在这不是原则问题。
3、灵活的切口设计：
以往的所有乳腺教科书都写到：“要做放射状切口，以免损伤导管”，这已经误导了几代人。“老师们都说放射状切，我也跟着做吧”，例如哈医大二院张建国做乳管切除术就主张采用放射状切口，当然还有很多外科医生都这样，殊不知“放射状”纯粹是编书匠说梦或纸上谈兵的高论，他们绝对不是乳腺手术的实践家。他们想像乳腺小叶像参天的乔木，树干林立，从乳头放射状展开。其实乳腺腺体比低矮的灌木丛还要密集，主干极短，树冠茂密，如果你在繁茂树冠上你能分清树枝的横竖吗？如果你切开腺体就会看到白茫茫一片，哪里知道导管的方向？所以放射状切口是毫无根据的空想，不要相信编书匠，他们几天就出一本呢！
乳房皮肤的纹理是一环套一环的，顺皮纹切口瘢痕最小这是外科常识。所以我很早就倡导用弧形切口做区段切，浆乳尽量采用乳晕旁弧形切口，最理想的是在乳晕边缘内1毫米，不是切在最外缘与皮肤交界处，这样可以不留疤痕。如果乳晕旁有瘘口就采用月牙状切口。山东肿瘤研究院宋希林也主张弧形切口。肉芽肿破溃口常离乳头较远，为了切除瘢痕不得不采用放射状梭形切口，这是不得已而为之。所以在浆乳或肉芽肿手术前应认真设计切口，多用弧形少用放射状，既要切净病变又要切口尽量的小和美，要像保护头颅一样保护乳头乳晕的完整性，这就是我多年来一贯的手术的原则。
五、警惕浆乳并发的乳癌：
乳癌是乳腺的天敌，是自有人类就存在的威胁，至今防不胜防，常在不知不觉中发病，偷偷侵蚀人的生命，虽然好发于40岁以上，但年轻妇女乳癌并不少见，故与浆乳、肉芽肿发病年龄有重叠。连云港三院李大柱《井冈山医学学报》，8（4）报道31例扩张症中有一例并发乳癌。贵阳医学院包钢报告72例扩张症中有3例合并乳癌。所以手术中应特别注意观察切面，这种并发现象是完全可能的。“化脓不是癌，癌肿不化脓”不知出自何处？也许是我的经验？反正我一直这样认为。年轻的时候，治疗一位满胸溃烂的晚期乳癌，无计可施之中，在创面上接种别人的各种脓液，想用细菌杀死癌细胞，结果细菌战败，创面死活不化脓。所谓“炎性乳癌”也不是真化脓、真炎症，所以按理浆乳的脓肿不会继发乳癌。假如是做浆乳的手术中发现乳癌，我的解释是乳癌早已悄悄存在，因为乳癌病史长，浆乳病程短。虽然至今我还没有发现并发乳癌，但应提醒每位手术者注意。手术切下的组织应当全送病理检查，肉芽肿切下的组织块常是零零碎碎，如果按块数收费病理费就会很高，出于经济原因不能全送，实在是当前的无奈之举。
杜玉堂-08-09
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