MPOANCA阳性的多脑神经炎附1例
脑神经受损是神经内科常见的征候学之一，多与其他症状体征伴随存在，但也可以是患者的唯一症状或突出症状。脑神经在通过骨性孔道及脑膜到达头颈部各个部位的走形过程中容易受到各种局部或全身性病变的损伤，包括肿瘤、感染、血管炎和结缔组织疾病。抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasmieantibody，ANCA）相关的血管炎（ANCAassociatedvaseulitis，AAV）是一组非特异性小血管炎，特征是存在识别中性粒细胞胞质抗原的自身抗体，中性粒细胞内髓过氧化物酶蛋白（myeloperoxidase，MPO）是这些抗体识别最常见的特异性抗原之一。文中报道1例以多脑神经炎为主要临床表现的MPO-ANCA阳性患者，结合文献复习对该病例临床资料进行分析讨论。
01
病例资料
1.1病史患者住院号：B××××，男性，56岁。因“反复头痛2个月余，伴发声音嘶哑、吞咽困难4d”于年6月5日步行收入医院。
患者于年4月起无明显诱因出现头痛，伴恶心、呕吐，双侧耳鸣及听力下降，右侧重于左侧，无肢体乏力、麻木及抽搐，无意识障碍及二便障碍，无面部偏瘫及麻木，无视物模糊、重影，等。先后就诊于3家医院，予以地塞米松5-10mg静脉滴注数天后头痛好转，停药即复发，每次复发头痛程度较前渐有加重。此次停药4d头痛再次复发，并出现声音嘶哑及吞咽困难。
1.2既往史年11医院行手术治疗（具体不详）。有双侧分泌性中耳炎病史。
1.3个人史和家族史无特殊。
1.4体格检查体温37℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/78mmHg（1mmHg=0.kPa）。神清，双侧巩膜充血明显（图1），全身皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，全腹无压痛及反跳痛。
1.5神经系统检查声音嘶哑，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧闭目、闭唇差，囗角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂偏左，双侧咽反射消失，颈软，双侧耸肩肌力4-级，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉粗测正常，双巴氏征（-）。双侧听力检查粗测均有听力下降。
1.6实验室检查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、肿瘤指标及甲状腺功能均在正常范围。尿常规未见明显异常。狼疮抗体、风湿全套、抗核抗体、甲状腺抗体、抗心磷脂抗体均（-），红细胞沉降率21mm·h-1。血免疫固定电泳、IgG4抗体、副肿瘤标志物均正常。ANCA示c-ANCA（-），p-ANCA（+），蛋白酶3（PR3）0.7AU·mL-1，髓过氧化物酶（MPO）52.6AU·mL-1。脑脊液压力、常规、生化、细菌及真菌染色、寡克隆带均未见明显异常。脑脊液脱落细胞学检查：未见恶性肿瘤细胞，见大量吞噬细胞及少量淋巴细胞。
1.7辅助检查肌电图检查未见明显异常。肺CT未见明显异常。颅底MRI示双侧中耳乳突区见混杂异常信号影，增强后显著不均匀强化。颞骨薄层CT示双侧乳突炎症可能（图2、3）。PETCT示双侧乳突气化，局部骨质硬化伴FDG代谢轻度弥漫性增高，考虑炎性增殖性病变可能性大。余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。双肺散在小斑片结节未见FDG代谢异常增高，考虑炎性。
1.8诊治经过予以甲泼尼龙mg冲击治疗5d后逐步减量，住院第3天头痛完全缓解，第10天患者声音嘶哑明显好转，双侧面神经恢复正常，继续给予环磷酰胺1.0g每月序贯治疗。目前患者病情平稳，头痛无复发。
02
文献复习
在PubMed数据库以“ANCA、MPO、vasculitis，cranialneuropathies”等关键词进行检索，获取25篇文献，报道累及脑神经的MPO-ANCA阳性AAV病例共计29例；以“ANCA、MPO，血管炎和脑神经”等关键词在万方、中国知网等数据库进行检索，获取2篇国内文献报道MPO-AAV患者累及脑神经，共计6例。复习上述病例并结合本病例的临床特点进行总结分析（表1）。
03
讨论
AAV是一种全身性坏死性小血管炎，多累及小动脉、小静脉及毛细血管，较少累及中动脉和中静脉。根据年ChapelHill会议修订的血管炎命名，AAV可分为以下几类：①显微镜下多血管炎（microscopicpolyangitis，MPA）；②伴有肉芽肿的多血管炎（polyangitiswithgranuloma，GPA）；③伴有嗜酸性粒细胞增多症的多血管炎（polyangitiswitheosinophilia，EGPA）。不同人群中AAV的发病率大致相似，每年每百万人囗中有11-47例，但其类型各不相同。例如，GPA患者在挪威、英国、澳大利亚和新西兰的人群中更常见，而MPA患者在西班牙、中国和日本更为普遍。其中，MPO抗体阳性的MPA是中国最常见的ANCA相关血管炎类型。这些人群中ANCA相关性血管炎类型的差异可能反映了遗传差异，同时环境因素也可能起重要作用。
一些遗传学研究显示PR3阳性AAV与人白细胞抗原（humanleucocyteantigen，HLA）中的DP亚型相关，而MPO阳性AAV则通常与HLA-DQ相关。全基因组关联分析（GenomeWideAssociationStudies，GWAS）也提示基因主要影响的是ANCA抗体分型（PR3或MPO），而不是目前的临床分型。此外，很多基于ANCA抗体类型进行的临床研究，也都证实这两类型存在不同之处。随着对该疾病的逐步认识以及一些非典型的病例报道，该分类已不能满足临床需求。一些专家提出根据血清抗体进行分类，即MPO或PR3阳性ANCA相关血管炎。
本病例未发现有哮喘及嗜酸性粒细胞增多，EGPA诊断依据不足。此外，GPA有相对完善的诊断标准，而该患者不符合GPA诊断，故而临床考虑MPA可能性大，但其并未出现MPA常见部位的受累，即为非典型病例。基于此，本病例选择抗体分类诊断为：MPO阳性AAV，并且对目前报道的伴有脑神经损害的MPO阳性的AAV患者进行了研究。
汇总的36例MPO-AAV（表1）中26例为日本患者，7例为中国患者，日本和中国病例共占比近92%。目前，所报道的MPOAAV患者年龄跨度很大，从4-85岁，但最常见的还是老年患者。本研究中MPOAAV患者年龄介于46-80岁，中位数为65.6岁，男女比例为1：1，本病例为老年男性。
本研究总结36例MPO-ANCA阳性患者中，合并鼻窦炎、中耳炎等耳鼻喉科疾病有11例（31%）；合并乳突病变患者共6例（17%），而本病例在头痛前反复出现鼻炎表现，但并无明确鼻窦炎表现，考虑为AAV前驱症状。其头颅CT及MRI可见双侧乳突弥漫性信号影，乳突炎性增殖性病变可能（图2、3）。这些均提示首诊为上述症状的患者必要时应完善血管炎抗体检查。而乳突部位的病变应得到临床医生更多的
