嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎EGPA
本/期/解/读
嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）中ANCA检测的国际共识
InternationalConsensusonANCATestinginEosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis
作者：
MoiseevS,etal.
翻译：
医院呼吸与危重症医学科孙宇新黄慧
文献来源：
AmJRespirCritCareMed.Jun25.
DOI:
10./rccm.05-SO.Onlineaheadofprint.
摘要
本文介绍了嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA)中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检测的最新国际共识。30-35%的EGPA患者中可检测到ANCA阳性[以髓过氧化物酶(MPO)-ANCA阳性为主]。建议在所有嗜酸细胞升高的哮喘患者及疑诊EGPA患者中常规检测包含MPO-ANCA的ANCA检测，提示EGPA的临床表现包括：全身症状、紫癜、多发性神经病、不明原因的心脏/胃肠道/肾脏疾病和/或肺部浸润或肺出血。MPO-ANCA阳性有助于诊断EGPA，MPO-ANCA+-EGPA患者相对于ANCA--EGPA患者来说，前者有更多的血管炎特征，如肾小球肾炎、神经病变和皮肤表现。不过，仅凭借MPO-ANCA的结果，不足以进一步将EGPA分为血管炎型vs嗜酸粒细胞性EGPA。此外，不能单凭ANCA结果来指导制定治疗决策：即ANCA的结果不能决定是否在糖皮质激素治疗的基础上加用环磷酰胺或利妥昔单抗或美泊利单抗。但是，对于MPO-ANCA阳性的EGPA患者，持续的ANCA的监测有助于监测EGPA的活动性。
ANCA相关EGPA患者的发病率
通过IIF或抗原特异性免疫分析检测发现约30-35%的EGPA患者ANCA阳性，在ANCA+-EGPA患者中大多数(高达90-%)为MPO-ANCA阳性。在不同实验室或不同底物上检测时，部分EGPA患者的IIF结果可能不一致。
ANCA在EGPA中的临床价值
临床和遗传学证据支持可使用ANCA检测来区分EGPA的两个不同亚组。然而，考虑到两种临床表型之间诸多特征的重叠性，不建议过高评价ANCA结果的临床意义：
（1）ANCA阴性和ANCA阳性的EGPA患者均可观察到肾小球肾炎或周围神经病变等血管炎的临床和/或病理特征；
（2）EGPA的一些临床表现，如周围神经病变或心肌病，可能是由于血管炎和嗜酸性粒细胞浸润的共同作用。不过，鉴于基因多态性可能与ANCA血清型相关，未来基于血清型的疾病分类可能影响EGPA的分类，即：PR3-ANCA和MPO-ANCA阳性的EGPA有可能被命名为PR3-ANCA和MPO-ANCA阳性嗜酸粒细胞性ANCA相关血管炎（AAV）。
MPO-ANCA作为EGPA的分类标准
包括EGPA在内的AAV的新分类标准尚未出炉（美国风湿病学会和欧洲风湿病联盟尚在讨论中）。虽然在过去的十年中，ANCA检测已经成为疑似EGPA患者的常规检查；但EGPA中MPO-ANCA敏感性仍较低(约30-35%阳性)。部分类似AAV的多种炎性疾病中也会出现MPO-ANCA阳性，需要结合临床实际情况来分析MPO-ANCA阳性。
MPO-ANCA指导治疗决策
EGPA患者ANCA阳性可能提示需要接受更强的免疫抑制治疗，例如加用环磷酰胺或利妥昔单抗。然而，不能单凭ANCA阳性而给予强化的免疫抑制治疗措施。对于美泊利单抗治疗MPO-ANCA相关EGPA患者的有效性和长期安全性（MIRRA）尚待证实：MIRRA试验显示抗IL-5的单克隆抗体可使EGPA患者临床获益，但大多数患者基线ANCA却是阴性的。故而认为，不建议根据MPO-ANCA的检测结果来决定是否处方利妥昔单抗或美泊利单抗，要根据临床实际情况而定。
ANCA监测
连续的ANCA监测对预测肾血管炎和/或肺泡出血患者的GPA和MPA复发有一定的价值。但在EGPA患者中，对于初始MPO-ANCA阳性的患者，动态监测ANC水平才有指导意义：MPO-ANCA的水平与疾病的活动性相关，可以作为指导这类患者治疗决策的指标。
原文
ABSTRACT
Aninternationalconsensusonanti-neutrophilcytoplasmantibodies(ANCA)testingineosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis(EGPA)ispresented.ANCA,specificformyeloperoxidase(MPO),canbedetectedin30-35%ofEGPApatients.MPO-ANCAshouldbetestedwithantigen-specificimmunoassaysinanypatientwitheosinophilicasthmaandclinicalfeaturessuggestingEGPA,includingconstitutionalsymptoms,purpura,polyneuropathy,unexplainedheart,gastrointestinalorkidneydisease,and/orpulmonaryinfiltratesorhemorrhage.ApositiveMPO-ANCAresultcontributestothediagnosticwork?upforEGPA.PatientswithMPO-ANCAassociatedEGPAhavemorefrequentlyvasculitisfeatures,suchasglomerulonephritis,neuropathy,andskinmanifestationsthanpatientswithANCAnegativeEGPA.However,thepresenceofMPO-ANCAisneithersensitivenorspecificenoughtoidentifywhetherapatientshouldbesubclassifiedashaving“vasculitic”or“eosinophilic”EGPA.Atpresent,ANCAstatuscannotguidetreatmentdecisions,thatis,whethercyclophosphamide,rituximabormepolizumabshouldbeaddedtoconventionalglucocorticoidtreatment.InEGPA,monitoringofANCAisonlyusefulwhenMPO-ANCAwastestedpositiveatdiseaseonset.
PrevalenceofANCAinEGPApatients
Inconclusion,ANCAcanbedetectedbyIIForantigen-specificimmunoassaysinapproximately30-35%ofEGPApatients.OftheEGPApatientsthattestpositiveforANCA,most(upto90-%)haveMPO-ANCA.TheresultsofIIFmaybeinconsistentinaproportionofEGPApatientswhentestedindifferentlaboratoriesorondifferentsubstrates.
ClinicalvalueofANCAinEGPA
Insummary,clinicalandgeneticevidencesupportstheuseofANCAtestingtodefinetwodistinctivesubsetsofEGPA.However,theclinicalvalueofANCA-positivityshouldnotbeoverestimated,givenasignificantoverlapbetweentwoclinicalphenotypes.Clinicaland/orpathologicfeaturesofvasculitis,suchasglomerulonephritisorperipheralneuropathy,canbeobservedinbothANCA-negativeandANCA-positiveEGPApatients.Moreover,somediseasemanifestationsincludingperipheralneuropathyorcardiomyopathycouldbeduetobothvasculitisandeosinophilicinfiltration[46].GiventheprimacyoftheassociationofgeneticpolymorphismswithANCAserotype,futurediseaseclassificationsbasedonserotypewillhaveaninfluenceonthesubclassificationofEGPA,withthepossibilitythatPR3-ANCAandMPO-ANCApositiveEGPAwillbe
