嗜酸性细胞性食管炎病例与病理对照
概述
嗜酸性粒细胞性食管炎(eosinophilicesophagitis；EoE)是一种以向食管鳞状上皮的大量嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性炎症引起食管运动障碍和器质性狭窄的疾病，多发于患有过敏性疾病的年轻男性。本症的原因还不清楚，但是，在食物抗原和空气中漂浮着的微生物，花粉等抗原经过口腔内、鼻腔内被吞咽，附着在食管上皮，一般认为，在局部引起TH2系统优势的免疫反应。主诉食物堵塞感、吞咽障碍、食物的食管嵌顿。EoE原则上是指嗜酸性粒细胞浸润局限于食管的疾病。与嗜酸性粒细胞性胃肠炎伴随的食管嗜酸性粒细胞浸润相区别。
临床特点及症状
嗜酸性粒细胞性食管炎多在温暖的季节发病，半数患者患有某种过敏性疾病，很多患者患有哮喘或过敏性鼻炎。男性占70~80%，女性较少。发病年龄以30~50岁为主。有报告称，明确的吞咽障碍和食物的食管内停滞作为诊断的契机很多。但是，有这样明确症状的患者很少，多为轻微的使用感和烧心程度。由于症状多较轻，因此主诉的情况很少，详细听取病史是必要的。无症状的例子也不少。
内镜下表现
纵行沟，轮状沟，白斑，黏膜水肿（血管透见性低下），食管纤维化，食管狭窄，部分青少年和成人患者可出现类似食管乳头状瘤或糖原性棘皮病的多发息肉样病变。
图a轮状沟+纵行沟b纵行沟
图食管纤维化，食管狭窄
图黏膜水肿(血管透见性下降）
图白斑
图多发息肉样病变
图a：返流性食管炎（LA-B）b：纵行沟（単纯状）c：纵行沟（龟裂状）d：纵行沟(龟裂状，敷石状変化）
图纵行沟（裂缝状）a活检前b活检后
图纵行沟（龟裂状）a:白光.b:靛胭脂染色，纵行沟变更明显
图a返流性食管炎（参照图）bEoE轮状沟（高度）cEoE轮状沟（高度）dEoE轮状沟（轻度）
图：EoE狭窄食管上中下段表现
病理诊断
病理组织观察结果食管上皮与其他消化道不同，原本就不存在嗜酸性粒细胞的脏器，原则上来说，如果被认定为1个，那么就被认为是病态的。如前所述，由于EoE是根据症状和病理所见进行诊断的，因此诊断中必须进行活检。众所周知，通过GERD可引起5个/HPF左右的嗜酸性粒细胞浸润，为了与GERD引起的食管嗜酸性粒细胞浸润的可能性相区别，EoE的定义中主要是15个/HPF以上，20个/HPF以上，使用24个/HPF以上的嗜酸性粒细胞浸润的截断进行研究。严格来说，嗜酸性粒细胞数个数/mm2的表记更准确，在研究间的比较中可以说是最理想的。一般多用个/HPF来表示。
图a：基底层增厚，乳头拉长（×）b：鳞状上皮内可见大量嗜酸性粒细胞（×）c：黏膜固有层增厚纤维化（×）d：细胞间隙增宽（×）
活检及注意事项
作为活检诊断时的注意点之一，EoE中嗜酸性粒细胞浸润的食管内分布不均匀，活检标本块数少诊断就越困难。1个活体检查中40-50%左右的诊断的灵敏度，随着个数的增加而上升。为提高诊断率，建议活体标本超过5个，诊断率几乎接近%。
进行检查时，将活检钳子从钳子口剪短，目标部位在12点到1点方向位置，稍微吸气放松食管壁的伸展，轻轻地施加上方向角，按压内镜的同时活检(活检实例1)，目标为作用镜的钳子口的位置，也就是通常的直视范围，让位于7到8点的方向，打开钳子。轻微施加下倾角和吸引，用将食管上皮拉入到钳子内进行活检，就可以采集到充分的样本（活检实例2)。之后拍摄活检后的照片。
活检实例（1）
图a:活检钳向较短(勉强能达到病变位置）b:使目标位于12点到1点方向，用轻微的向上角度将作用镜按压进行活检，调整空气量，食管壁不要伸展过度c:一边观察一边拉钳子d:活检后的图像。
活检实例（2）
图a:使目标位于作用镜的钳子口的位置，即通常的直视型内镜下，在7~8点方向打开活检钳，将想要活检的部位贴在活检钳上。b:轻轻地下垂角度和吸引，用将食管上皮拉入钳子进行活检。
诊断标准（）
必须项
1.食管功能障碍引起的症状的存在2.食管黏膜的活检中上皮内存在嗜酸性粒细胞数15以上/HPF(最好是多处活检)
参考项
1.内镜检查发现食管内有白斑、纵行沟、气管样狭窄。2.对质子泵抑制剂(PPI)的反应不良。3.CT扫描或超声内镜检查发现食管壁肥厚。4.外周血中发现嗜酸性粒细胞增多。5.男性
病例举例
例1
图1上消化道内镜及组织像（治疗前后）。a：食管黏膜粗糙白斑，小白斑（矢印）覆着，观察到轻度的环状沟和纵行沟(▲)。b：HE染色(×)治疗前，在食管上皮内发现每视野20个以上的嗜酸性粒细胞浸润。c：吸入类固醇的吞咽疗法1个月后的中部食管。图1a中发现的表现消失。d：活检HE染色(×)治疗后，但是食管上皮内的嗜酸性粒细胞浸润消失了。
病例2
图2上消化道内镜及组织像（治疗前后）。a：距门齿25cm开始凹凸不平的粗造黏膜白斑上发现了环状沟(▲)和纵行沟(箭头)。b：HE染色(×)治疗前。食管上皮内发现每视野20个以上的嗜酸性粒细胞浸润。c：内服PPI1个月后的中部食管。图2a中发现的表现消失了。d：HE染色(×)治疗后.在活检中食管上皮内的嗜酸性粒细胞浸润也消失了。
病例3
图3上消化道内镜及组织像（治疗前)。a：距门齿25~30cm以及食管下部的黏膜上发现了轻度的白斑和环状沟(▲)以及纵行沟(箭头)的观察结果。b：HE染色(×)治疗前，在食管上皮内发现每1视野有20个以上的嗜酸性粒细胞浸润。
病例4
图4上消化道内镜及组织像（治疗前后）。a:距门齿28cm～食管胃接合部，黏膜上发现轻度白斑和环状沟（▲）及纵行沟（箭头）的观察结果。b：HE染色×治疗前，在食管上皮内发现每1个视野有20个以上的嗜酸性粒细胞浸润。c：PPI内服两个月后图4a中的表现消失了。d：HE染色×治疗后，活检中食管上皮内的嗜酸性粒细胞浸润也消失了。
病例5
图5上消化道内镜及组织像(初次和1个月后)。a：距门齿30~35cm的范围内发现区域性白斑所见(红箭头)和环状沟(▲)以及纵行沟(黑箭头)的所见。35cm的肛侧观察结果不明显。b：HE染色(×)治疗前，食管上皮内1个视野或者发现了20个以上的嗜酸性粒细胞浸润。c：几乎没有症状，所以进行了无治疗的随访观察，从初次开始1个月后的内镜图像。图5a中发现的表现消失了。d：HE染色(×)经过观察后的病理组织图像、活检中，食管上皮内的嗜酸性粒细胞浸润也消失了。
治疗
治疗的第一选择是质子泵抑制剂(PPI)的给药。如果将标准用量以上的PPI给药8周以上，在嗜酸性粒细胞性食管炎病例的60%左右，症状·异常内镜所见消失，食管黏膜上皮层的嗜酸性粒细胞浸润也消失。以前，将对PPI反应的病例与嗜酸性粒细胞性食管炎区别开来，称为“PPI-responsiveesophagealeosinophilia(PPI-REE)”，在与PPI反应的病例和没有反应的病例中，临床影像、症状、内镜观察结果、病理组织影像、食管黏膜中的基因表达没有差异，最近很少使用PPI-REE的诊断。关于PPI有效的理由，不明的部分也很多，但是与其他的治疗方法相比，患者副作用、负担较少，对60%的病例有效，因此，对于嗜酸性粒细胞性食管炎，作为首选治疗，推荐进行PPI的给药。
PPI无效的情况下，推荐以下2种治疗。第一种是使其内服氟替卡松和布地奈德等局部作用类固醇的治疗。这些作为支气管哮喘的吸入疗法使用，使其内服后直接作用于食管粘膜，使食管粘膜上皮过敏引起的炎症减轻。之后，从消化道吸收，通过门静脉到达肝脏，在那里几乎完全分解，所以很难出现类固醇对全身的副作用。在吸入类固醇中，使用氟替卡松的研究报告发表得最多。如果将~μg左右的量分成1天2次使用，在2~3个月左右的70%左右的病例中嗜酸性粒细胞浸润消失，内镜图像正常化，症状消失。第二种治疗是去除食物。因为无论是通过血液检查测量抗原特异性IgE来鉴定食材，还是通过皮肤测试来鉴定食材都很困难，所以一律去除小麦、牛奶、鸡蛋、大豆、坚果，很多时候尝试除去海产品的6种食材，有效率是70%左右，但是对患者的负担很大，在门诊诊疗中进行6种食品去除食品是很困难的。因此，在欧美尝试了除去小麦和牛奶的2种食品去除食品，据报道，有效率在40%左右。
在这些治疗不有效的情况下，有时使用全身作用型的糖质类固醇，但副作用多。另外，在重症度高的嗜酸性粒细胞性食管炎患者较多的欧美，虽然对IgE的中和抗体制剂的有效性进行了研究，但并不有效，有报告显示，中和抗体制剂对IL-5的效果也是有限的。最近，也进行了使用IL-13中和抗体的治疗的研究。并且，虽然有时对嗜酸性粒细胞性食管炎使用抗过敏药物，但是没有具有充分证据的药物，在双盲试验中对孟鲁司特的有效性进行了研究，结果并不是有效的。另外，在食道已经存在纤维化引起的狭窄，进行食管的气囊扩张术。对于嗜酸性粒细胞性食管炎的气囊扩张术，有报告称，与其他食管狭窄性病变的扩张术相比，食管穿孔的风险较高，但在最近的报告中，与其他疾病相比，风险并不是特别高。
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