如何从胸部CT评估与甄别肺部感染病原体

1.渗出和实变为主病灶肺部实变：由肺泡腔内渗出物增多后气体减少所致。当实变累及整个肺叶时，表现为“大叶性肺炎”，常见于肺炎链球菌及肺炎克雷伯菌引起的肺部感染。除了常见的细菌性肺炎外，以渗出和实变为主病灶还可见于其他少见或不典型病原体及病毒引起的肺部感染，如鹦鹉热衣原体(图1A)、腺病毒(图1B)、隐球菌(图1C)、曲霉菌(图1D、1E)等。A:鹦鹉热衣原体肺炎，67岁，男，发热1周，胸部CT示左肺下叶大片渗出，部分实变B:腺病毒肺炎，30岁，男，发热10d，胸部CT示左肺实变伴支气管充气征，右肺中叶少许实变C:肺隐球菌病(肺炎型)，39岁，男，反复咳嗽、咳痰20余天，胸部CT示右下肺大片实变影D、E:亚急性肺曲霉菌病，56岁，男，海绵厂工人，发热、咳嗽伴胸闷气急3周余，胸部CT示双肺多发沿气管支气管分布渗出、实变影(D)，10d后病灶明显增大，部分伴空洞形成(E)A:隐源性机化性肺炎，53岁，女，咳嗽、咳痰伴低热20d，胸部CT示左肺上叶片状高密度实变影，边界模糊，部分病灶内见支气管充气征，部分病灶贴近胸膜，可见反晕轮征、胸膜牵拉B:PAP，49岁，男，体检发现两肺阴影10d，胸部CT示两肺多发斑片状渗出影，边界欠清，内部密度不均2.磨玻璃影磨玻璃影(groundglassopacity，GGO)：指肺部局灶性或弥漫性、模糊的不透明影，病理学上可对应炎细胞或液体渗出引起的肺泡不完全填充，或感染引起肺水肿、使肺泡中遗留空气，或间质的炎细胞浸润(间质性肺炎)。另外，在肺泡性肺炎吸收阶段，随着炎症消散，肺泡恢复通气，此时影像学上也可表现为GGO。A:耶氏肺孢子菌肺炎，51岁，男，既往有淋巴瘤化疗史，发热咳嗽2个月，胸部CT示两肺弥漫性磨玻璃影B、C:COVID-19，65岁，男，隔离期间出现乏力、咳嗽症状，COVID-19核酸检测阳性，发病第3天胸部CT示双肺多叶胸膜下分布的弥漫性磨玻璃影(B)，发病第5天双肺病灶迅速进展至实变(C)3.结节性病灶肺结节：指直径小于3cm、边界清晰的圆形病灶。根据结节密度不同，可分为实性结节、非实性结节和磨玻璃结节(groundglassnodule，GGN)。结节病灶在临床非常常见，且经常偶然发现。临床可通过结节大小、数量、密度、变化速度、有无钙化，判断结节的性质。A:肺结核，44岁，男，胸部CT示双上肺多发结节、团块，最大直径4～5cm，周围有卫星灶B:水痘-带状疱疹病毒肺炎，52岁，女，干咳3个月，胸部CT示双肺各叶多发小结节C:肺隐球菌病，67岁，男，体检发现多发结节，胸部CT示左肺下叶多发小结节，贴近胸膜分布，周围晕征D:球孢子菌病，52岁，女，胸部CT示左上肺单发结节，直径约2cm在非感染性疾病中，单发结节需考虑肺恶性肿瘤、错构瘤、血管畸形、类风湿结节等，多发结节则需考虑韦格纳肉芽肿、ANCA相关性血管炎、脂质性肺炎、结节病、淋巴瘤(图5)等。28岁，女，T细胞淋巴瘤化疗后，发现肺部多发结节4个月，胸部CT示双肺多发GGN4.空洞性病灶肺空洞：指肺实变或肿块或结节内充满气体的部分，由各种原因引起肺实质坏死、液化并随支气管排出并吸入气体形成。根据形态和数量，可分为偏心和中心性空洞、厚壁和薄壁空洞、单发和多发空洞。引起肺空洞的病因，包括感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾病和血管性疾病等。A:金黄色葡萄球菌肺炎，73岁，女，外伤后左膝关节肿胀、疼痛数月，发热、咳嗽12d，胸部CT示双肺多发结节、空洞病灶B:非结核分枝杆菌肺病(堪萨斯分枝杆菌)，43岁，女，反复咳嗽、咳痰6个月，胸部CT示双上肺多发小结节，右上肺薄壁空洞C:非结核分枝杆菌肺病(脓肿分枝杆菌)，63岁，男，反复咯血10年余，加重10d，胸部CT示支气管扩张，双肺多发结节、空洞病灶;D:慢性纤维性肺曲霉病，63岁，男，有COPD史，发热伴咳嗽、咳黄痰3个月，半乳甘露聚糖试验0.57μg／mL，胸部CT示双肺多发囊泡状透亮影5.弥漫性粟粒病灶弥漫性粟粒病灶以肺部弥漫性微小结节为特点，结节直径为1～3mm，边界清楚或模糊。粟粒样结节因病菌、尘粒或肿瘤细胞等经气道、血行播散于肺组织后引起组织反应或增殖而形成。A:血行播散性肺结核，28岁，男，发热1个月，胸部CT示双肺粟粒样改变;B:肺淋巴瘤，59岁，男，反复发热3个月余，胸部CT示两肺见斑片状及大片状模糊阴影，边界不清;C:结节病，44岁，男，乏力3个月，发现淋巴结增大3个月，胸部CT示右肺及左肺上叶近肺门处见粟粒样斑片模糊影，小叶间隔稍增厚，两侧肺门处软组织影增多，伴双侧颈根部、纵隔、心膈角多发淋巴结肿大;D:弥漫性泛细支气管炎，15岁，男，有慢性鼻窦炎病史，反复间断发热伴黄脓痰2年余，胸部CT示右肺中叶、下叶及左肺成片微小结节灶6.与肺部感染相关的胸部CT相关征象A:隐源性机化性肺炎，53岁，女，咳嗽、咳痰伴低热20d，胸部CT示左肺上叶片状高密度实变影，边界模糊，部分病灶内见支气管充气征，部分病灶贴近胸膜，可见反晕轮征、胸膜牵拉;B:慢性纤维空洞性肺曲霉菌病，40岁，男，既往有肺结核病史，发现两肺空洞伴间断痰血5年余，胸部CT可见左肺上叶曲霉菌球(箭头所示);C:肺腺癌，55岁，女，反复咳嗽咳白痰半年余，胸部CT示双肺多发大小不同的中心透明结节;D:变应性支气管肺曲霉病(ABPA)，60岁，女，反复咳嗽咳痰气促2年余，加重1周，胸部CT示右肺下叶树枝状密度增高影文献来源，有删改：基于胸部CT影像学表现的肺部感染病原体的评估与甄别.ChineseJournalofClinicalMedicine，，Vol.27，No.4作者：金文婷，马玉燕，王萌冉，姚雨濛，黄英男，张尧，王青青，李冰，缪青，苏逸，蔡思诗，李娜，骆煜，潘珏，胡必杰

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